Восьмилетняя девочка с диареей, болью в животе и синкопальными состояниями

Хороший случай из прошлого. Педиатрическая ЭКГ - не частый гость блога. Оригинал - здесь.

Этот случай был описан Maria Perez. Emergency Registrar (Monash Medical Centre. Melbourne)

На размещение получено разрешение родственников.

Собственно сам случай:

Ранее совершенно здоровая 8-летняя девочка пожаловалась на понос, рвоту и боли в верхнем отделе живота с иррадиацией в грудную клетку, в течение последних 3-х дней. Был эпизод обморока за 3 дня до обращения после которого ее посетил врач, но по этому визиту нет никакой информации. Данные осмотра были нормальными за исключением нерегулярного сердечного ритма с ЧСС 78 и АД 100/60. Легкие чистые.

Из-за нерегулярного ритма и обморока в анамнезе зарегистрировали ЭКГ:

 

Рис. 1. ЭКГ 8-летней девочки. Разрешение изображения не идеальны и оно не может быть увеличено.

• Ритм нерегулярный. Все комплексы суправентрикулярные. Это была моя оригинальная интерпретация. Перед каждым QRS имеются зубцы Р с частотой около 150 (синусовая тахикардия). Интервал PR не удлинен. Есть зубцы Р, которые не проводятся, так как имеется АВ-блокада 2-й степени типа Mobitz II. Еще более важным является наличие блокады правой ножки пучка Гиса, и вероятно, блокады левой задней ветви, с массивной элевацией ST.
  Поправка к интерпретации ритма: синусовый ритм с короткими пробжками ПТ (т.е. предсердной тахикардии).
• Кроме АВ блокады, эта ЭКГ – диагностическая для повреждения, которое у взрослых почти всегда является ИМпST. У ребенка, особенно при наличии вирусных симптомов, миокардит является номером один в дифференциальной диагностике.

Блокада Mobitz II потенциально может прогрессировать в полную (3-й степени) АВ-блокаду. В отличие от типа Mobitz I (Венкебаха), она связана с высоким повреждением (повреждением перегородки и пучка Гиса). Блокада Mobitz II при ИМпST и с новой блокадой ножек является показанием класса I для трансвенозной кардиостимуляции, так как она часто прогрессирует в полную АВ-блокаду.

В анамнезе у пациентки не было случаев внезапной смерти, а кроме этого - выездов с родителями за рубеж в последнее время. 

Рис. 2. Сохраняется блокада типа Mobitz II с нерегулярным проведением. Частота синусовых Р сохраняется около 150.

 

Рис. 3. Сохраняется бkокада типа Mobitz II, теперь с регулярным АВ-проведением 2:1. Блокада правой ножки и задней левой ветви еще присутствуют. Сохраняется морфология повреждения. 

Рис. 4. Блокада 2-й степени типа Mobitz II, по-прежнему с регулярным АВ-проведением 2:1, сохраняется блокада правой ножки и задней левой ветви, имеется морфология повреждения.

Первоначальный уровень тропонина I был 13 нг/мл.

При перевозке в центральную больницу отмечены эпизоды нарушения сознания с эпизодами АВ-блокады 3-й степени и желудочковыми выскальзывающими комплексами. Начато трансвенозная стимуляция и введение изопреналина (изопротеренола).

• Немедленная ангиография нашла нормальные коронарные артерии.
• Миокардит подтвержден при биопсии.
• Все вирусные тесты были отрицательными.
• Эхокардиографически выявлено резкое снижение функции обоих желудочков с аномалией движения перегородки и небольшой выпот.

Окончательный диагноз: миокардит, вероятно, вирусный, однако результаты не убедительны для какой-либо конкретной вирусной причины.
Последнее УЗИ перед выпиской: слабо-умеренная концентрическая гипертрофия ЛЖ, хорошая сократимость обоих желудочков, глобальное снижение скорости движения стенок, нормальная диастолическая функция.

Она была выписана на лизиноприле.

Уроки:

1. Не стесняйтесь регистрировать ЭКГ у детей, которые имеют какую-либо боль в груди или нерегулярный ритм.
2. Миокардит может имитировать ИМпST
3. Любая АВ-блокада при наличии повреждения или в присутствии бифасцикулярной блокады является предупреждением о надвигающейся полной АВ-блокаде.
4. Блокада типа Mobitz II, должна вызывать беспокойство врача...

АЛЦ: Первые 2 ЭКГ оставляют массу вопросов по нарушению проводимости, но, учитывая низкое качество записи, дискуссия добавит немного.  Мне кажется, что подобную картину чаще дает АВ-блокада Mobitz I (с периодикой Венкебаха): типичные группки комплексов, и очень похоже - постепенное удлинение АВ-проведения вплоть до выпадения. АВ-блокада 2:1 ничем нам не помогает, так как она по типам не дифференцируется. Успешное разрешение проблем также в пользу Mobitz I.