Депрессия ST и инверсия зубца T в V2 и V3

Депрессия ST и инверсия зубца T в V2 и V3

Оригинал - см. здесь.

Пациент среднего возраста, находящийся на диализе, был обнаружен дезориентированным и возбужденным. У него не было боли в груди или одышки.
Была записана ЭКГ. Врач был обеспокоен изменениями на ЭКГ и показал ее главному специалисту:

Что вы думаете?
Когда я увидел эту ЭКГ, я сразу же распознал гипертрофию правого желудочка как причину депрессии ST и инверсии зубца Т в отведениях V2 и V3. Другими словами, я был уверен, что это были хронические изменения этой ЭКГ. Обеспокоенный врач заявил, что старых ЭКГ для сравнения нет, как и нет старых медицинских записей. Я оставался уверенным, что это была ГПЖ, так как находки, по моему мнению, были классические: большие зубцы R в V1, большие зубцы S в отведении I и типичный правосторонние изменения ST-T, имитирующий задний ИМпST.
Если бы QRS были нормальными, и у пациента была боль в груди, я бы сказал, что это был задний инфаркт миокарда или, возможно, гипокалиемия (см. к примеру здесь: Объясняет Стивен Смит: Это действительно зубцы Т Wellens?).

Позднее, мы нашли выписку из другой клиники:

Описание предыдущей ЭКГ:

Нормальный синусовый ритм;  гипертрофия правого желудочка с нарушением реполяризации; 
неспецифические изменения зубца Т; удлинение QT. По сравнению с предыдущей - без динамики.

Предыдущее эхо

1. 1. Нормальный размер ЛЖ, умеренно увеличенная толщина стенки, нормальная глобальная систолическая функция с предполагаемой ФВ 60 - 65%.
   2. Размер полости правого желудочка значительно увеличен, глобальная систолическая функция ПЖ выраженно снижена.
   3. Значительно увеличенное правое предсердие.
   4. Незначительно увеличенное левое предсердие.
   5. Выраженная трикуспидальная регургитация.
   6. Значительно увеличенное расчетное давление в легочной артерии по оценке скорости трикуспидальной регургитации и давления в правом предсердии (96 мм рт.ст. плюс давление в ПП).
   7. Нижняя полая вена расширена, вариабельность дыхания менее 50%, что соответствует повышенному давлению в правом предсердии.

Баллы обучения:

1. Всякий раз, когда формируются нарушения реполяризации (изменения ST-T), ищите аномальную деполяризацию (аномальный QRS). Такие изменения могут включать ГПЖ, ГЛЖ, БЛНПГ, БПНПГ, неспецифические внутрижелудочковые нарушения проводимости, WPW, ритм ЭКС и многое другое. Если имеются, оцените, соответствуют ли отклонения ST-T аномальному QRS.
2. Еще раз оцените эту морфологию, так как она классическая для ГПЖ.

Пользуясь советом доктора Смита ,с помощью уже другого доктора - Кена Грауера мы подробнее рассмотрим представленную ЭКГ.

Итак, слово Кену Грауеру

С точки зрения преподавания ЭКГ, доктор Смит представил отличный случай. Для ясности - я разметил ЭКГ пациента и разместил ее на рисунке 1.

Рисунок 1: ЭКГ этого случая - записана у пациента среднего возраста, находящегося на диализе. Нет боли в груди или одышка. (относительно обозначений - см. текст).

==========================

Некоторые интересные моменты, связанные с обучением, которые реально меня впечатлили:

• Как анамнез имеет такое критическое значение! Согласно доктору Смиту, тот факт, что у мужчины среднего возраста не было ни болей в груди, ни одышки, значительно уменьшил вероятность острой сердечной или легочной патологии даже до того, как он посмотрел бы на ЭКГ. Если бы пациент был госпитализирован с сильной новой болью в груди или новой одышкой - я бы по другому истолковал эту запись.
• Полезно, чтобы медицинские записи пациентов (особенно из другой клиники) содержали письменную интерпретацию предыдущей ЭКГ (как для этого пациента, так и для многих других, поступающих экстренно). Это предполагает, что по крайней мере некоторые из находок, присутствующих на ЭКГ № 1 (на рисунке 1), имелись и ранее. ВНИМАНИЕ: Хотя это явно намного лучше, чем ничего - по моему опыту, письменное заключение по предыдущей ЭКГ (даже от кардиолога) НИКОГДА не заменит фактическую ЭКГ в материалах больного. Слишком часто в предыдущем письменном заключении я обнаруживал важные изменения ЭКГ либо недооцененными, либо переоцененными. ЭКГ в этом случае (на рисунке 1) является сложной. По моему мнению, единственный способом узнать, являются ли какие-либо находки старыми, можно только путем сравнения с предыдущей ЭКГ буквально по каждому отведению.
• В этом случае, наличие предыдущего заключения по Эхо может стать неоценимым инструментом обучения, а также оказаться чрезвычайно полезным клинически. Доступ к предыдущему отчету Эхо в этом случае компенсирует отсутствие физической копии предыдущей ЭКГ - потому что предыдущее Эхо подтверждает высокую вероятность того, что изменения ЭКГ в этом случае, вероятно, не новы.
• Что касается использования в качестве учебного пособия - предыдущее Эхо показало выраженное увеличение ПП, значительную гипертрофию ПЖ и заметно повышенное давление в малом круге, а также небольшое увеличение ЛП и умеренное утолщение стенки ЛЖ. Насколько хорошо ЭКГ на рисунке 1 предсказывает каждую из этих находок? (Посмотрим далее).

==========================
ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовый ритм с частотой около 85 в мин. Иные находки на ЭКГ (а также не найденные изменения), включают следующее:

• Никаких признаков увеличения предсердий, ни левого, ни правого. Хотя синусовый зубец P в отведении II имеет хорошую амплитуду (красная стрелка), она не имеет ни двугорбой морфологии (что обычно при ГЛП), и не является достаточно высоким или достаточно заостренным в любом из нижних отведений, чтобы претендовать на увеличение правого предсердия. Отрицательный компонент зубца Р в отведении V1 не является ни достаточно глубоким, ни достаточно широким, чтобы указывать на увеличение ЛП. Положительный компонент зубца Р в отведениях V1 и V2 не является ни высоким, ни заостренным, что можно было бы увидеть при увеличении правого предсердия.

Никаких признаков ГЛЖ. Эхо показало умеренно увеличенную толщину стенки ЛЖ. Несмотря на то, что в определении этого типа ГЛЖ чувствительность ЭКГ ограничена - я всегда нахожу полезным сопоставить результаты ЭКГ с гораздо более точной анатомической оценкой, возможной при УЗ-исследовании.

• Имеется неполная блокада правой ножки. Я оценил ширину QRS в диапазоне 0,09-0,10 с, что находится в пределах нормы. В отведении V1 присутствует многофазный (rsR's') комплекс QRS  (в V1 обведен СИНИМ овалом). Ему сопутствует узкий терминальный зубец S в обоих отведениях I и V6 (заключены в СИНИЕ овалы в этих отведениях). Это расценивается как неполная БПНПГ. Обычно как при полной, так и неполной БПНПГ также наблюдается комплекс rsR в правостороннем отведении III (что мы видим в нашем случае). Не часто можно увидеть 4-фазный комплекс QRS (rsR's') в отведении V1 просто из-за полной или неполной БПНПГ. Тем не менее, мне кажется, что изменения морфологии QRS в нашем случае лучше всего квалифицировать как неполную БПНПГ. ПРИМЕЧАНИЕ. Некоторая депрессия  ST-T в передних отведениях может наблюдаться при неполной БПНПГ. Тем не менее, величина передней депрессии ST-T, наблюдаемая здесь, явно больше, чем следует ожидать от простой неполной блокады правой ножки.
• Находки на ЭКГ в пользу гипертрофии ПЖ на рисунке 1 включают - относительно высокие зубцы R' в отведении V1, наличие диффузных зубцов S на этой записи (т. е. в отведениях I, II, aVL; и от V2 до V6) - наличие неполной БПНПГ и депрессии ST-T в отведениях V1-V3 в соответствии с «перегрузкой» ПЖ. Очевидно, что комплекс QRS недостаточно широк, чтобы квалифицировать его как полноценную блокаду правой ножки. В большинстве случаев, при неполной БПНПГ - отклонение R' в отведении V1 не так велико, как на рис. 1, если только не имеется «что-то еще» (т. е. ГПЖ).
• Находки на ЭКГ, нетипичные для драматически выраженной гипертрофии ПЖ и ПП и повышенного давления в правых камерах, выявленного при Эхо, включают: i) Отсутствие находок на ЭКГ, свидетельствующих о ГПП; и, ii) Отсутствие какого-либо намека на «перегрузку» ПЖ в нижних отведениях. 2 области отведений, на которые следует обратить внимание при оценке «перегрузки» ПЖ, это нижние отведения (II, III, aVF) - и передние отведения (V1, V2, V3). Хотя верно и то, что «перегрузка» ПЖ не всегда будет видна в обеих из этих областей - тот факт, что нет никаких признаков депрессии ST-T в нижних отведениях (указано ПУРПУРНЫМ прямоугольником), и несколько необычная картина депрессии ST-Т в передних отведениях (отмечено КРАСНЫМ прямоугольником, демонстрирующим максимальную депрессию ST-T в отведении V2, несмотря на лишь скромную амплитуду зубца R в этом отведении) - я предположил, что депрессия ST-T в передних отведениях может отражать острую сердечную недостаточность или легочную патологию. Подчеркну, что отрицательный анамнез боли в груди и одышки + драматические аномалии на предыдущем Эхо настоятельно поддерживают предположение, что изменения ЭКГ на рисунке 1 не являются острыми. Я просто хочу сказать, что я бы не был уверен в хроничноском характере этих находок, если бы я только видел эту ЭКГ без анамнеза и предшествующего отчета по Эхо.