Клинический разбор: АВ-блокада высокой степени

Клинический разбор: АВ-блокада высокой степени

Анамнез: женщина 50 лет, которой назначена полостная операция.

Рисунок 1. Фрагмент отведений V1, II и V5

• Какой ритм на этой ЭКГ?
• Какие иные нарушения можно отметить?

Ответ

Рисунок 2. Размеченная ЭКГ.

На представленном фрагменте имеется нерегулярный ритм предсердий с частотой около 50-60 в мин. (интервал P-P нерегулярен). Зубцы P помечены черными стрелками вверх, обратите внимание на вариабельность интервала P-P. Кроме того, ритм желудочков также (нерегулярный R-R интервал), имеются узкие QRS с частотой сокращений желудочков 35-50 в минуту (сините и красные стрелки, направленные вниз).

• Ритм предсердий - синусовый, потому что зубцы Р положительны в отведении II. Однако ритм нерегулярный. Интервал PP, включающий в себя комплекс QRS, короче, чем интервал PP без вставленного внутри комплекса QRS (P2-P3=1080 мс vs P3-P4=1160 мс, сравниваемые интервалы отмечены горизонтальными красными двусторонними стрелками «↔»). Это явление называется вентрикулофазной синусовой аритмией, которая является одним из подтипов синусовой аритмии и наблюдается при наличии АВ-блокады.
• Некоторые из зубцов Р не сопровождаются связанными с ними комплексами QRS. Только после P1, P4 и P8 имеются QRS, которые с уверенностью можно считать проведенными (P располагаются на фиксированном, почти нормальном, расстоянии от комплекса QRS). QRS, следующие за этими зубцами Р, имеют одинаковую морфологию RSr' (№2, 4 и 7, как указано в отведении V1, II и V5 красными стрелками «↓»). Это означает, что P1, P4 и P8 - синусовые зубцы P («↑» стрелки).
• В противоположность, за зубцами P2, P3, P5, P6 и P7 НЕТ последующего связанного QRS. Они являются непроведенными или блокированными зубцами P.
• Желудочковые комплексы №3, 5 и 6 имеют другую морфологию QRS (в виде rS - указаны «↓») по сравнению с №2, 4 и 7. Интервал RR между QRS №5-6 одинаков с RR между №2-3 и RR №4-5. Это означает, что комплексы QRS №3, 5 и 6 являются узловыми выскальзывающими (замещающими) комплексами.
• Наличие такой ЭКГ-картины указывает, что полной поперечной блокады (или АВ-блокады III степени) НЕТ, потому что часть синусовых зубцов P проводится на желудочки. Простое правило, которое обязательно должно выполняться при полной АВ-блокаде сердца с ОДИНАКОВОЙ морфологией QRS это то, что интервал RR ДОЛЖЕН быть регулярным (одинаковым). Если интервал RR не является регулярным, то (1) некоторые синусовые P проводятся с последующим сокращением желудочков и (2) сам заместительный ритм желудочков является МНОГОФОКУСНЫМ (и нерегулярным).
• Обратите внимание, что проведенные QRS (№ 2, 4, 7) появляются на ЭКГ РАНЬШЕ, чем замещающие узловые (т.е. с более коротким RR). Это почти всегда выделяет проведенные (иногда их еще называют синусовыми захватами) комплексы от комплексов замещающего ритма, особенно при малом количестве проведенных.
• К сожалению, расширенный, явно идиовентрикулярный по морфологии комплекс QRS №1 (оранжевая стрелка на рисунке 2) записался не полностью и без предшествующего интервала RR, что не позволяет уверенно его классифицировать как «выскальзывающий идиовентрикулярный» или «желудочковую экстрасистолу». Но я склоняюсь к ЖЭ.

Рисунок 3. Лестничная диаграмма с картиной проведения 3:1 и 4:1.

Простой способ понять «строение» такого сложного ритма - построить лестничную диаграмму. Лестничная диаграмма покажет поведение импульса на уровне П (Предсердия), уровне АВ (АВ-соединение) и уровне Ж (Желудочки). Точки указывают источник возникновения импульса, линии - его прохождение. Таким образом, на лестничной диаграмме синусовый импульс проводится в виде 3:1 и 4:1, или из каждых 3-х или 4-х зубцов P проводится только 1. Ритм желудочков поддерживается вспомогательным пейсмейкером, локализующимся в АВ-соединении. Вот так выглядит далекозашедшая АВ-блокада второй степени на поверхностной ЭКГ и на лестничной диаграмме.

Заключение

Синусовый ритм предсердий, вентрикулофазная аритмия. Далекозашедшая АВ-блокада второй степени 3:1 — 4:1. Замещающий ритм из АВ-соединения. Желудочковая экстрасистола
или
Синусовый ритм предсердий, вентрикулофазная аритмия. Неполная АВ-блокада высокой степени 3:1 — 4:1. Замещающий ритм из АВ-соединения. Желудочковая экстрасистола

Ведение

Перед полостной операцией пациентке необходима имплантация постоянного электрического кардиостимулятора.