Алкоголик с обмороком

Алкоголик с обмороком

Оригинал на английском - здесь.
У мужчины средних лет внезапно развился обморок. он был пьян и у него была черепно-мозговая травма, но он заявил: «Я был намного пьянее, чем сейчас и я понятия не имею, почему потерял сознание».
Он отрицал какой-либо дискомфорт в груди, одышку, ощущения с иррадиацией в челюсть, боль в плече или дискомфорт в эпигастрии.
Он оставался абсолютно бессимптомным.
У него была нормальная КТ головы, алкоголь в выдыхаемом воздухе 0,10%, и ему была записана вот такая ЭКГ:

ЭКГ пациента с опьянением после обморока...

Что вы думаете?
Как это часто бывает, компьютер недостаточно точно измерил интервал QT. Компьютер обнаружил длинный QT, но сильно его недооценил.

Я показал эту ЭКГ ординаторам, но они не смогли найти нарушение, которое буквально кричало мне «длинный QT!» Это показывает, насколько важен опыт «чтения» ЭКГ, и если у человека нет такого опыта, нужно заставлять себя систематически оценивать ЭКГ.

Вы должны просматривать каждую ЭКГ, и если QT выглядит длинным, то измерить его самостоятельно. Хорошее эмпирическое правило заключается в том, что если QT составляет более половины интервала RR, то необходимо его измерить и скорректировать с учетом частоты сердечных сокращений. Важно отметить, что при высокой частоте сердечных сокращений (короткий интервал RR) эмпирическое правило половины RR имеет тенденцию занижать границу QT (слишком много удлиненных). При низкой частоте сердечных сокращений (длинный интервал RR) правило «половины» имеет тенденцию значительно завышать границу к (оказывается слишком мало удлиненных).

Я измерил QT примерно в 0,53 с, что привело к коррекции QTc по Bazett около 0,62 с, и именно так я интерпретировал ЭКГ в этот момент:

Первая ЭКГ с интерпретацией Смита.

Нашлась «старая» ЭКГ пациента для сравнения:

«Старая» ЭКГ.

Поскольку пациент - алкоголик и имеет длинный QT, необходимо учитывать гипомагниемию и гипокалиемию. Нужно также рассмотреть лекарственные препараты, и, как выясняется, пациент принимал 2 психиатрических препарата, которые могут увеличить QT.

Кроме того, я всегда ввожу каждому алкоголику 2 г Mg, если они достаточно больны, чтобы получить внутривенную инъекцию, поэтому мы ввели 2 г Mg.
Ему также вводили жидкость внутривенно из-за возможного обезвоживания.
До введения Mg  была зарегистрирована еще одна ЭКГ:

Еще одна ЭКГ до введения магния.

Компьютер опять оценил QT неправильно.
Я получил 0,5 с, а не 0,467.
Корригированный QTc будет примерно 0,61 с.

• Также сохраняются очень большие нижние зубцы Т, что согласуется с нижними острейшими зубцами Т.
• Тем не менее, пациент продолжал оставаться бессимптомным, серийные ЭКГ не показали изменений, а прикроватная эхокардиография не показала нарушений движения стенки.
• Поэтому я приписал эти T длинному интервалу QT, а не ишемии.

Уровень Mg оказался на уровне 0,65 ммоль/л (низкий, но не слишком низкий, норма у взрослых - 0,75-1,26 ммоль/л), а K+ был на уровне 3,4 ммоль/л (низкий, но не слишком). Мы ввели 2 г Mg, а затем еще 2 г Mg.
В следующий час уровень Mg составил уже 1,1 ммоль/л, и мы записали другую ЭКГ:

ЭКГ после коррекции магния.

• Почти нормальный QTc,

Я отменил пролонгирующий QT препарат у больного.

На следующий день (через 1,5 дня) была записана последняя ЭКГ:

Последняя ЭКГ пациента.

• У пациента по-прежнему сохраняются большие зубцы T, но QT в норме.

Обсуждение

Возможно, у этого пациента была Torsades de Pointes (из-за длинного QT), поскольку этиология его обморока неясна, но такой длительный QTc, безусловно, приводил к высокому риску. Чем длиннее QTc, тем выше риск, и этот риск становится значительным, когда QTc превышает 0,5 с и становится очень высоким при 0,6 с.
Ни лечащий врач, ни бригада вырачей не видели этого длинного интервала QT. Врачи стационара скептически отнеслась к моим измерениям вручную. Они уже хотели полностью приписать обморок обезвоживанию и алкогольному опьянению. Мне пришлось лично проконсультироваться с кардиологами, чтобы изменить этот диагноз, хотя в моем официальном описании я сообщил что QTc составляет 0,62 с.

Врачи все равно верят неточным компьютерным  измерениям!

Баллы обучения:

1. Компьютер не может с постоянной точностью измерять очень длинный QT.
2. Смотрите сами каждую ЭКГ и визуально оценивайте QTc, используя эмпирическое правило «половины интервала RR» - если он кажется длинным, ОБЯЗАТЕЛЬНО измерьте его вручную!
3. Исправьте QT с в зависимости от частоты сердечных сокращений, используя формулу Базетта: QTc = QT / √RR (QT, деленное на квадратный корень предыдущего интервала RR).
4. Длинный QT может привести к тому, что зубцы T будут выглядеть очень большими и необычными.
5. Проверьте, не принимает ли пациент пролонгирующих QT лекарственных препаратов.
6. Проверьте Mg и K и дайте Mg пациентам, которые ежедневно употребляют алкоголь.
7. Даже очевидный очень длинный QT может остаться незамеченным без систематической интерпретации.