Клинический разбор: Блокада ножек - широкий QRS - БЛНПГ vs БПНПГ vs Неспецифическое Нарушение Внутрижелудочковой Проводимости

Клинический разбор: Блокада ножек - широкий QRS - БЛНПГ vs БПНПГ vs Неспецифическое Нарушение Внутрижелудочковой Проводимости

-------------------------------
ЗАДАЧА: Описать ЭКГ, показанную ниже.

• • Какой присутствует тип нарушения проводимости? БЛНПГ?
  • Клинически - имеется ли еще что-нибудь? (Был ли передний инфаркт миокарда?)

Рисунок 1.

Примечание: Вы можете увеличить изображение, кликнув по нему мышью.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

• Ритм регулярный, за исключением 4-го сокращения, который является преждевременным (это хорошо видно на полосе ритма во II отведении в нижней части записи).
• Во II отведении имеются положительные зубцы P с фиксированным интервалом PR. Таким образом, ритм синусовый с частотой 75 в мин, предсердная экстрасистола (преждевременное сокращение предсердия).
• Интервал PR по продолжительности составляет приблизительно одну клетку (или, самое большее, чуть больше одной клетки).
• QRS явно удлинен. Выявление расширения QRS в этот момент является показанием для ОСТАНОВКИ ОПИСАНИЯ (и выяснения, ПОЧЕМУ QRS является широким):

Оценка расширения QRS:

• • Для оценки причин расширения QRS имеются 3 КЛЮЧЕВЫХ отведения - отведения I, V1 и V6. Практически - ЕСЛИ комплекс QRS широкий, а ритм суправентрикулярный (т.е. не широкий из-за желудочкового происхождения ритма или наличия WPW) - тогда имеются 3 возможности: 1) Типичная БЛНПГ; 2) Типичная БПНПГ; или 3) Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости (рисунок 2).

Рисунок 2 - Оценка расширения QRS - для которой имеются 3 варианта (ННВЖП - неспецифическое нарушение внутрижелудочковоц проводимости, БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса, БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса, ИВР - идиовентрикулярный ритм, ЖТ - желудочковая тахикардия).

• • Мы уже в предыдущих разборах обсуждали ожидаемую морфологию QRS при типичной блокаде правой ножки = БПНПГ (комплекс rSR 'в правостороннем отведении V1 - и широкие терминальные зубцы S в левосторонних отведениях I и V6) - см. в моем блоге. Очевидно, что на рисунке 1 выше морфологии БПНПГ НЕТ.
  • Мы также, обсуждали ожидаемую морфологию QRS при типичной БЛНПГ = блокаде левой ножки пучка Гиса (положительный, монофазный QRS в левых отведениях - I и V6 и, преимущественно, отрицательный QRS в отведении с правой стороны - V1) - см. в моем блоге. Хотя морфология QRS на рисунке 1 выше соответствует БЛНПГ в отведении V1 - она явно не соответствует такому типу нарушения проводимости ни в I, ни в V6 отведениях.
  • Методом исключения - дефект проводимости на рисунке 1 выше - это неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости - ННВЖП (или неспецифическая внутрижелудочковая блокада).

------------------------------------

О ННВЖП

Трудно охарактеризовать внешний вид ЭКГ при неспецифическом нарушении внутрижелудочковой проводимости. Это потому, что ННВЖП часто является конечным результатом ряда различных патофизиологических процессов, а не отражает дискретное нарушение в проводящей системе (как это обычно происходит при БПНПГ или БЛНПГ). Примерами состояний, которые могут привести к неспецифической в/ж блокаде могут быть инфаркт миокарда, кардиомиопатия с фиброзом миокарда желудочков; расширение камер и/или любую их комбинацию (как с наличием блокад ножек пучка или без них). Таким образом, у многих пациентов с ННВЖП имеется по крайней мере некий вариант основного заболевания сердца. «Красота» вышеприведенного алгоритма (рисунок 2) в том, что он значительно упрощает диагностику нарушений проводимости. ННВЖП имеется, ЕСЛИ:

• • Комплекс QRS широкий (т. е. не менее 0,11 с).
  • Нет ни типичной БЛНПГ, ни типичный БПНПГ.

Рисунок 3 - Схематический пример ННВЖП. Морфология QRS не характерна ни для БПНПГ, ни для БЛНПГ.

Таким образом, на рисунке 3 - морфология rsR 'в V1 и широкая конечный зубец S в отведении I согласуются с БПНПГ. Однако зазубренный положительный комплекс QRS в отведении V6 явно не согласуется с БПНПГ (а скорее с БЛНПГ). Поскольку на рисунке 3 типичная морфология БПНПГ или БЛНПГ во всех 3 КЛЮЧЕВЫХ отведениях отсутствует (отведения I, V1, V6)  - причиной расширения QRS должна быть названа - неспецифическая внутрижелудочковая блокада (ННВЖП).
Возвращаясь к нашему систематическому подходу:

• • При наличии нарушений проводимости, таких как ННВЖП интервал QT трудно интерпретировать и он менее актуален.
  • Электрическая ось на рисунке 1 является неопределенной (отрицательный QRS в отведениях I и aVF). Тем не менее, концепция электрической оси при ННВЖП призрачна и нет никакой необходимости комментировать ее в этом случае.
  • Расширение Камер - нет ничего, чтобы мы могли озвучить (учитывая наличие ННВЖП).
  • Изменения Q-R-S-T - Неспецифические изменения (учитывая ННВЖП, большего сказать нельзя ).

------------------------------------

Примечание. Ранее (см. в моем блоге здесь и в моем блоге здесь) я иллюстрировал КЛЮЧЕВОЕ ПРАВИЛО для оценки изменений ST-T при типичных БПНПГ или БЛНПГ (которое говорит, что сегмент ST и зубец T должны быть  направлены противоположно последнему сегменту QRS во всех 3-х ключевых отведениях). Это правило при неспецифических нарушениях внутрижелудочковой проводимости не работает. За редкими исключениями - при ННВЖП чрезвычайно трудно оценить изменения ST-T в отношении ишемии или инфаркта.
------------------------------------

КЛИНИЧЕСКОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ

Наша окончательная интерпретация ЭКГ в этом случае (рис. 1) такова: «Нормальный синусовый ритм. Предсердная экстрасистола. Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости. Неспецифические изменения ST-T. Необходима клиническая корреляция».

• • Несмотря на глубокие зубцы QS в отведениях V1, V2, V3 на этой ЭКГ - нельзя диагностировать предшествующий передний инфаркт, потому что имеется немпецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости (что на самом деле, можно сделать проанализировав анамнез).

Вопрос: означает ли, что наличие нарушений проводимости автоматически указывает на возможную патологию сердца?

Значение любого нарушения проводимости зависит от клинической ситуации, в которой он возникает. Например, ННВЖП, который возникает у пациента с тяжелой кардиомиопатией после нескольких инфарктов, может отражать тяжелое заболевание сердца. В отличие от этого - вы иногда будете встречать небольшое удлинение QRS неспецифической природы у совершенно здорового молодого взрослого человека без основного заболевания сердца, для которого это «неспецифическая в/ж блокада» совершенно не важна. По большей части, неполные БПНПГ являются клинически незначимыми и просто отражают конечную задержку реполяризации в пути оттока ПЖ (что является обычным для здоровых молодых людей), но - неполная блокада правой ножки может иногда быть «патологической» у пациента с другими нарушениями проводимости (т.е. блокадами ветвей левой ножки) или при оценки данных у пациента после острого сердечного приступа...

Вопрос: может ли ННВЖП быть связано с другими блокадами, такими как блокады левой передней ветви?

Простого ответа, видимо, не существует. «ННВЖП» - это общий термин, придуманый для объяснения нарушений проводимости (т. е. расширения QRS при наджелудочковом ритме), которые не соответствуют типичному описанию БЛНПГ, БПНПГ или БПНПГ плюс либо блокада левой передней или левой задней ветви). Имеется масса возможных причин ННВЖП, в том числе просто рубцы при кардиомиопатии или инфаркте, которые не обязательно подразумевают проблемы с проводимостью. Поэтому сложно говорить о «блокаде ветвей» при ННВЖП. Вместо этого я иногда описываю то, что мы видим как «неспецифиченское нарушение в/ж проводимости + резкое отклонение ЭОС вправо/или влево.