Стивен Смит объясняет: боль в груди, синусовая тахикардия и элевация ST

Стивен Смит объясняет: боль в груди, синусовая тахикардия и элевация ST

NEW!!! Оригинал от 22.01.2018 г - см. здесь.
Я просматривал записанные в течение дня ЭКГ, когда увидел эту:

Рис. 1. ЭКГ: Синусовая тахикардия с частотой 120 в мин; QTc = 380 мс.
Что вы думаете?
Меня сразу же обеспокоила возможная проксимальная окклюзия ПМЖВ. Несмотря на то, что синусовая тахикардия обычно свидетельствует против ОКС, большой передний ИМ может приводить к такому низкому сердечному выбросу, что развивается компенсаторная тахикардия и возможный кардиогенный шок.
Я посмотрел, проведено ли в отделении УЗИ сердца:

Парастернальная длинная ось. Плохое качество, единственно, что можно отметить - нарушенное функционирование верхушки.

Парастернальная короткая ось. УЗ свидетельствует о плохой сократимости передней стенки. Укорочение и утолщение задней стенки (напротив датчика) в противоположность передней стенке (ближе всего к датчику).

Верхушечное 4-х камерное сечение: Нарушения движения стенок в области верхушки, базальные отделы хорошо сокращаются.

На данный момент я все еще ничего не знал о пациенте, но беспокоился относительно возможного острого передне-бокового ИМпST (проксимальная окклюзия ПМЖВ).
Я пошел поговорить с лечащими врачами. Они тоже были обеспокоены возможной окклюзией ПМЖВ и пригласили на консультацию кардиолога.

Что стало известно:

Пожилая женщина с анамнезом диабета и гипертонии амбулаторно обратилась за медицинской помощью с жалобами на тупую интенсивную 10/10 боль в груди, иррадиирующую в спину. Она началась за час до обращения. Раньше у нее никогда не было ничего подобного.
С этим анамнезом я не сомневался в диагнозе.
Кардиолог выполнил рутинное эхо. Вот описание (ранее, по данным предыдущего исследования, эхо было нормальным, а ФВ= 65%):

• • • Нормальный размер левого желудочка и его толщина, выраженное снижение его систолической функции;
    • Фракция выброса левого желудочка составляет 27%;
    • Очень большая область региональных нарушений движения стенок с акинезом верхушки, срединных и апикальных сегментов передней, боковой, нижней стенок и перегородки, а также гипердинамическими нарушениями в базальных отделах.

Давайте еще раз взглянем на ЭКГ:

Рис. 2. Еще раз ЭКГ при поступлении.

• • • Имеется элевация ST в V2 и V3 около 1 мм в точке J (до 1,5 мм - «норма» для женщин);
    • Однако в V4-V6 имеется элевация 2 мм, поэтому это диагностическая находка для ИМпST по "большим" критериям;
    • Имеется также некоторая элевация ST в aVL и I, с реципрокной депрессией ST в III и aVF.

Просто ради интереса, как сработают формулы? (Действительно, поскольку изменения в V4-V6 являются диагностическими, как и эхо, мы не должны позволять низкому их значению "отговорить" нас от диагноза).
QTc = 380, STE60V3 = 2, RAV4 = 8; QRSV2 = 7.
3-х переменная: 22,20 (низкий); 4-переменная: 18,68 (высокая).
(4-х переменная более точна, но не верифицирована).
Интересно, что в отведении II также немного повышенный уровень ST. Это подразумевает то, что может быть нижняя элевация ST, которая не полностью проявляется в III и aVF, потому что элевация ST в aVL противодействует ей, вызывая депрессию ST в III и aVF.
Так что, возможно, что в I и AVL, с одной стороны, и в II, III, aVF с другой, имеется конкурирующая элевация ST. Это означало бы, что имеется не только передне-боковой ИМ, но и нижний ИМ, подразумевая «перегибающуюся» (тип III) ПМЖВ на нижнюю стену. Это также подтверждается эхокардиографически, указывая на распространенные нарушения движения стенок.
Пациентка была взята на немедленную ангиографию:

• • • Коронарные артерии были чистыми. ПМЖВ была типа II (не перегибающаяся). Таким образом, даже аутолизис тромба в ПМЖВ, не может объяснить изменения ЭКГ (окклюзия ПМЖВ типа II не приведет к нижним изменениям на ЭКГ и эхо).

Стресс-кардиомиопатия Такоцубо стала наиболее вероятным, или определенным, диагнозом
Тропонин оказался 0,222. Больше его повышенного уровня выявлено не было.
Вскоре после этого у пациентки появилась лихорадка и был диагностирован пиелонефрит.
Вот ЭКГ после ангиографии:

Рис. 3. ЭКГ после ангиографии. Не такие высокие зубцы Т, элевация ST выражена меньше.
Вот ЭКГ на следующий день:

Рис. 4. ЭКГ на следующий день. Волны Wellens? Похоже на то, но это может происходить и при Такоцубо.
И ЭКГ еще через день:

Рис. 5. Огромные, довольно необычные инвертированные Т. Они очень типичны для Такоцубо.

Окончательный диагноз:

Стресс-кардиомиопатия Такоцубо  с необычным началом в виде давящей боли в груди, по-видимому, вследствие сепсиса и пиелонефрита.
Может ли такая кардиомиопатия быть диагностирована по ЭКГ?
Оглядываясь назад, только по ЭКГ, Такоцубо, возможно было уверенно заподозрить на основании депрессии ST в aVR, отсутствии элевации ST в V1 и наличии такой элевации в II. Тем не менее, все эти находки могут присутствовать при окклюзии перегибающейся на нижнюю стенку ПМЖВ.

Патофизиология Такоцубо

Диффузная микрососудистая ишемия, сопровождающаяся ишемической болью, нарушениями движения стенок и находками на ЭКГ.
Только распределение этих находок может отличать или отличает ИМпST и Такоцубо.

Можно ли надежно дифференцировать элевацию ST при Такоцубо от элевации ST при окклюзии ПМЖВ?

Ниже приведена цитата из нашей статьи, опубликованной в Интернете:
David F. Miranda, M.D, Angie Lobo, M.D, Brooks Walsh, M.D, Yader Sandoval, M.D, Stephen W. Smith, M.D. New Insights into the Use of the 12-lead Electrocardiogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department. Canadian Journal of Cardiology 34(2):132; February 2018.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0828282X1731173X (в печати).

Кардиомиопатия Такоцубо

Такоцубо может проявляться как инверсией зубцов T, так и элевацией ST, которая имитирует ИМпST. Хотя ранее проведенные исследования позволили предположить, что ЭКГ-критерии могут отличать такую элевацию ST от переднего ИМпST, новые работы не подтверждают такое мнение. Хотя специфичность различных комбинаций ЭКГ-находок для Такоцубо может составлять > 95%, положительное прогностическое значение может быть около 67% из-за низкой распространенности Такоцубо. Многие передние ИМпST, особенно из-за перехода ПМЖВ на нижнюю стенку, приводят к аналогичным находкам на ЭКГ и баллонированию верхушки. Поэтому, для исключения острой окклюзии коронарных артерий, даже если морфология ЭКГ с элевацией ST и эхокардиография предполагают Такоцубо, часто необходима коронарная ангиография.

Аннотированная библиография (соответствующие цитаты из тезисов)

57. Kosuge et al.:
«Отсутствие аномальных зубцов Q, отсутствие реципрокных изменений, наличие элевации ST в отведении -aVR (т. е. депрессии ST в aVR) и отсутствие элевации сегмента ST в V1 указывают на КМТ с чувствительностью 42 %, 94%, 97% и 94%, и специфичностью 74%, 49%, 75% и 71%, а также предсказательной точносттю 71%, 53%, 77% и 73% соответственно».

58. Frangieh et al.:
«При сравнении ИМпST и девацией ST при КМТ, элевация STв -aVR (депрессия ST в aVR) была характерна для КМТ с чувствительностью / специфичностью 43% и 95%, положительным прогностическим значением 91% и отрицательным предсказательным значением 62% (P <0,001), если депрессия ST в aVR сопровождается элевацией ST в нижних отведениях, чувствительность / специфичность составили 14% и 98% (+  89 % и - 52%) (P = 0,001) и 12% и 100% при наличии элевации ST в передне-перегородочной области (+ 100%, - 52%) (P <0,001). С другой стороны, ИМпST сопровождается элевацией ST в aVR (чувствительность / специфичность 31% и 95% P <0,001)».

59. Vervaat et al. оценили предыдущие критерии:
«Средняя амплитуда в нижних отведениях II и aVF была значительно выше у пациентов с КМТ по сравнению со всеми пациентами с острым передним ИМпST (p <0,01 и p <0,05 соответственно), а средняя амплитуда в прекардиальных отведениях V1 и V2 была значительно ниже по сравнению с проксимальной и средней окклюзией ПМЖВ (p <0,01)».

60. Mugnai et al.
«Отсутствие аномальных зубцов Q, депрессия ST в aVR и отсутствие элевации ST в V1 в значительной степени связаны с КМТ (соответственно: 52% против 18%, p = 0,01, 47% против 11%, p = 0,01, 80 % против 41%, p = 0,01). Комбинация ЭКГ находок указывала на КМТ со специфичностью 95% и положительной прогностической величиной 85,7%».

Вовлекается ли правый желудочек при кардиомиопатии Такоцубо?

ПЖ КМТ, как нам кажется, сопровождает ЛЖ кардиомиопатию Такоцубо в 25% случаев и связан с худшей функцией ЛЖ.

Урок:

1. Нет более неприятной ЭКГ-имитации острого ИМпST, чем КМТ, потому что основная клеточная патофизиология одинакова. Диагноз без ангиограммы может быть невероятно труден.