Мужчина лет 60 с болью в груди, продолжающейся 2 часа.

Оригинал = 60-something male with 2 hours of chest pain

Мужчина 60 лет обратился с жалобами на боль в груди, продолжающуюся 2 часа.

Вот его ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеются диагностические признаки проксимальной окклюзии ЛПНА (ПМЖВ ИМО). Наблюдается подъем сегмента ST и острейший зубец T в отведении V1, острейший Т в отведениях V2-V4 (с некоторым подъемом сегмента ST), депрессия ST в отведении V6 (таким образом, складывается паттерн прекардиального вихря). В отведении III наблюдается реципрокно инвертированный зубец T, а в отведениях II и aVF – реципрокная депрессия ST.

Паттерн прекардиального вихря обычно указывает на окклюзию проксимальнее 1-го септального перфоратора, вызывающую трансмуральную ишемию перегородки. Отведение V1 расположено прямо над правой стороной перегородки и демонстрирует подъем сегмента ST и острейший Т. V6 — противоположную картину.

Вот интерпретация стандартного алгоритма (алгоритм Veritas):

–СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

– НИЖНИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ДАВНОСТИ [ЗУБЕЦ Q 40+ мс И/ИЛИ НАРУШЕНИЯ ST/T В II/aVF]

–НЕ НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

Одна из причин, по которой алгоритм не диагностирует ИМпST (и никогда не диагностирует ИМО), заключается в том, что ЭКГ не соответствует миллиметровым критериям ИМпST. В отведении V1 наблюдается подъем сегмента ST > 1 мм, а в V2 — только 1,5 мм, и еще меньше в других отведениях.

Вот интерпретация модели ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI:

Очень опытная бригада скорой помощи немедленно распознала ИМО и активировала экстренную катетеризацию.

Была обнаружена полная окклюзия в проксимальной части левой передней нисходящей артерии, которая была открыта и стентирована.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Если вы хотите быстро определить, насколько искусен врач в распознавании острых инфарктов миокарда с подъемом сегмента ST, вы можете сделать это, используя сегодняшний случай.

• Я бы описал анамнез всего тремя словами: «Новая боль в груди».

Затем я бы задал два вопроса:

• Вопрос № 1: Следует ли активировать рентгеноперационную?
• Вопрос № 2: Сколько времени ушло на то, чтобы ответить на вопрос № 1?

Если ваш коллега (будь то врач любой специальности, медсестра, работающая в отделении неотложной кардиологической помощи, или фельдшер) в течение нескольких секунд уверенно ответит «Да, активируйте экстренную катетеризацию», вы четко видите, что ваш коллега понимает недостатки устаревшей парадигмы диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и что он явно научился распознавать острую коронарную окклюзию оптимальным и эффективным с точки зрения времени способом, независимо от наличия или отсутствия явного подъема сегмента ST на первоначальной ЭКГ.

================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ …

Почему мы должны быть в состоянии за считанные секунды распознать, что сегодняшнему пациенту, поступившему в отделение неотложной помощи с анамнезом двухчасовой остро возникшей боли в груди и с первоначальной ЭКГ, показанной выше в обсуждении доктора Смита, необходима срочная катетеризация?

• Мой ответ на этот вопрос легко очевиден из Рисунка 1, где я отметил КЛЮЧЕВЫЕ признаки на первоначальной ЭКГ.

================================

Рисунок 1: Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ признаки на сегодняшней первоначальной ЭКГ.

================================

Острый ИМО с паттерном прекардиального «вихря»

Учитывая возраст этого пациента (т.е. «за 60») и анамнез недавно возникшей боли в груди, этот мужчина сразу попадает в категорию повышенного риска острого сердечного приступа. В результате наш «порог» распознавания любых подозрительных изменений на ЭКГ как отклонений от нормы повышается.

• Мое внимание мгновенно привлекли два отведения, выделенные КРАСНЫМ прямоугольником на Рисунке 1, потому что: — i) В отведении V1 обычно наблюдается незначительная или вовсе отсутствующая элевация сегмента ST, что означает, что выпрямление начала сегмента ST и непропорциональное увеличенная элевация сегмента ST (учитывая очень малый размер зубца S в этом отведении) явно являются патологией; — и, ii) Размер и чрезмерно широкое основание зубца T в отведении V2 явно непропорциональны, учитывая умеренную глубину зубца S в этом отведении.
• По словам доктора Смита, диагноз прекордиального «вихря» подтверждается обнаружением уплощения и депрессии сегмента ST в отведении V6 (внутри СИНЕГО прямоугольника на Рисунке 1).
• Подтверждение остроты получено на основании реципрокных изменений в нижних отведениях (непропорциональная «объемность» инвертированных зубцов T в отведениях III и aVF).

================================

Вывод: С опытом — общее время распознавания вышеуказанных изменений ЭКГ у этого пациента высокого риска должно составлять секунды. Нет необходимости ждать значений тропонина — и действительно нет необходимости откладывать повторную ЭКГ, поскольку независимо от того, что может произойти в последующие минуты или часы этого случая, у этого пациента острый ИМО, пока не будет доказано обратное при экстренной катетеризации.

• В дополнение к 20 случаям «вихря или похожих на него изменений» в публикации Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него — я обобщаю КЛЮЧЕВЫЕ моменты для быстрого распознавания прекардиального вихря в своем комментарии внизу этого сообщения.