Атипичные симптомы. Стоит ли назначать тромболитики?

Эту ЭКГ прислал старый знакомый, который работает в больнице, где нет возможности проведения ЧКВ, и находящейся далеко от той, где есть такая возможность. Поэтому, если выявлен ИМО, он назначает тромболитики.

Тяжелый пациент с предшествующей ФВ 60% жаловался на одышку в течение 2 недель и плевритическую боль в груди. При поступлении боли не было. Но боль возобновилась в отделении неотложной помощи.

Систолическое АД у него было 90.

Он записал первичную ЭКГ:

Что вы думаете? Это «неспецифические изменения сегмента ST», как утверждает традиционный компьютерный алгоритм?

Мой друг считал, что у пациента нижний ИМО. Я применил PMCardio Queen of Hearts:

Вывод модели составил 0,96, что почти на 100% верно. (Чтобы найти это, нажмите на маленькую кружок с буквой «i» рядом с надписью «Скрыть пояснения».)

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королевы Червей» и пояснения с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

Итак, Королева согласна.

Интерпретация Смита: Диагностично для нижнего ИМО и инфаркта правого желудочка. Нижний подъём сегмента ST и острейшие зубцы T с реципрокно инвертированным острейшим зубцом T в aVL. Отмечена минимальная депрессия ST в отведении V2 (где должен быть некоторый подъём сегмента ST!), что с большой долей вероятности указывает на задний ИМ.

Почему наблюдается гипотензия?

–Отведение V1: В V1 наблюдается подъём сегмента ST и острейший зубец T. Мы показали, что это ОСОБЕННО важно при наличии депрессии ST в отведении V2, поскольку задняя стенка должна ослаблять любую элевацию ST в отведении V1. Эта элевация ST в V1 практически диагностична для ИМО правого желудочка (ИМПЖ). Это приводит к гипотензии.

Почему Королева не выделяет отведение V1? Ответ: мы никогда не кодировали и не аннотировали «ИМПЖ» для Королевы. Каждый случай ИМПЖ рассматривался в контексте нижнего ИМО. Таким образом, каждый случай нижнего ИМО аннотировался только как ИМО, и только в части из них наблюдалась элевация ST или острейшие зубцы Т в V1. Таким образом, она не коррелирует элевацию ST в V1 с ИМО, ЕСЛИ только нет депрессии ST в V5-6 (что является прекардиальным вихрем) вследствие ИМО ПМЖВ. В любом случае: она распознаёт ИМО, и это единственный вывод, который ей разрешено выдавать, и единственный действительно важный вывод.

У очень пожилых людей очень часто наблюдаются атипичные симптомы острого инфаркта миокарда. Без боли в груди он не был достаточно уверен в своих действиях. Думаю, меня убедили бы ЭКГ и уверенность королевы, но меня там не было.

Если бы вопрос был «Активировать катетеризацию?», то ответ был бы однозначным «ДА», поскольку риск ангиографии ничтожно мал. А вот риски тромболитиков реальны.

Потом первый тропонин I оказался очень высоким – 14 нг/мл (4-го поколения, невысокой чувствительности, поэтому эквивалентен 14 000 нг/л).

Мой друг назначил тромболитики. Потом позвонил кардиологу в референс-центр. Ответ? «Кардиологи не впечатлены ЭКГ».

Мой ответ: «Определенно, это нижний ИМ. Отличная работа! Редко кто из кардиологов разбирается в таких ЭКГ».

Последующих ЭКГ не было. Второй тропонин был ниже – 12 нг/мл. ЭКГ показывает высокую «остроту», поэтому, хотя и наблюдался подострый инфаркт с падением тропонина, рецидивирующая боль в груди и острейший зубец Т указывают на повторную окклюзию.

Дальнейшее наблюдение:

«Кардиологи не сразу отправили моего пациента на катетеризацию. Они обеспокоены тем, что он не сможет спокойно лежать на спине. ЭхоКГ показывает расширение ПЖ, но хорошую функцию ЛЖ, поэтому они хотят сначала исключить ТЭЛА и завтра сделать катетеризацию. Боль уже прошла, а тропонины снижаются».

Смит: ПЖ расширен из-за инфаркта миокарда правого желудочка (ИМПЖ)!! Это явно не тромбоэмболия легочной артерии.

На следующий день ангиография показала 90% поражение проксимальной части правой коронарной артерии, которая была стентирована. ПКА была реперфузирована, почти наверняка из-за тромболитиков.

Уроки:

1. Доверяйте королеве, а не кардиологу.
2. Тромболитики полезны при ИМпST(-)ИМО, если клинические и ЭКГ-данные специфичны для ИМО.
3. Любой подъем сегмента ST в отведении V1 при наличии нижнего ИМО подразумевает инфаркт миокарда правого желудочка (ИМПЖ). ИМПЖ приводит к снижению выброса ПЖ и гипотензии, а также к высокой смертности при отсутствии реперфузии. ИМПЖ вызван проксимальной окклюзией ПКА (проксимальнее артерии острого края сердца). Не все проксимальные окклюзии вызывают ИМПЖ, поскольку у большинства пациентов имеются коллатерали к ПЖ от ПМЖВ.
4. См. нашу публикацию о байесовском анализе ОКС: (полный текст)
5. Вот ещё много случаев ИМПЖ.
6. Когда уже поздно для тромболитиков? Подробнее об «Остроте» см. здесь. В данном случае наблюдаются острейшие зубцы Т и отсутствуют зубцы QS, поэтому острота достаточная для тромболизиса

====================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай иллюстрирует несколько иной процесс принятия решений, когда пациент с новыми атипичными симптомами (например, одышкой в течение двух недель с плевритической болью в груди) обращается за неотложной помощью.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил сегодняшнюю первичную ЭКГ.
• Мои размышления состоят из двух частей: i) Что бы я сделал для подтверждения диагноза; и ii) Что бы я добавил к проницательной интерпретации первичной ЭКГ врачом, участвовавшим в сегодняшнем случае.

====================================================

Что я бы сделал для подтверждения диагноза:

Оценка сегодняшнего случая осложнена не только атипичным характером симптомов у этого пациента, но и тем, что симптомы возникали в течение двух недель, и на момент поступления в отделение неотложной помощи у пациента не было боли в груди.

• Нахождение предыдущей ЭКГ этого пациента было бы бесценным для подтверждения того, какие изменения на ЭКГ №1 были «новыми».
• Рецидив боли во время пребывания в отделении неотложной помощи может оказаться бесценным для оценки наличия продолжающейся острой ишемии. Хотя у меня возникли подозрения относительно продолжающегося острого события при просмотре ЭКГ №1, я не был в этом уверен, учитывая двухнедельный анамнез одышки с «плевритической» болью в груди в качестве симптомов, побудивших пациента обратиться в отделение неотложной помощи.
• Тем не менее, учитывая изменение симптомов во время наблюдения за пациентом в отделении неотложной помощи, немедленная повторная регистрация ЭКГ (а также проведение прикроватной эхокардиографии во время появления симптомов для выявления локальных нарушений движения стенки) может быть достаточным для устранения любых сомнений в наличии развивающегося острого процесса.
• Прямая корреляция между наличием (и относительной тяжестью) боли в груди и каждой серийной ЭКГ часто облегчает клиническую интерпретацию ЭКГ (а также определение того, открыт или закрыт сосуд, вызвавший нарушение, — при этом повторная окклюзия предполагается, если подъём сегмента ST коррелирует с рецидивом боли).
• Осознание того, что в течение предыдущих 2 недель произошел большой инфаркт (что подтверждается очень высоким начальным уровнем тропонина) — в сочетании с продолжающимся изменением симптомов (возобновление боли в груди в отделение неотложной помощи) — в сочетании с «динамическими» изменениями ST-T, которые можно увидеть при немедленном повторении ЭКГ — подтвердило бы показания к экстренной катетеризации (в отличие от риска, присущего отсрочке катетеризации до следующего утра у пациента с острой реокклюзией «виновной» артерии) — не говоря уже о том, что период времени для большей части потенциальной пользы, которая может быть получена от своевременного ЧКВ, будет намного больше следующего утра.

Сегодняшняя первичная ЭКГ:

Мои мысли по поводу сегодняшней первичной ЭКГ были следующими:

• Ритм синусовый, довольно быстрый – 90 в минуту. Комплекс QRS выглядит слегка расширенным до 0,10–0,11 с (лучше всего видно в комплексах rS в нижних отведениях) – вероятно, это небольшое расширение QRS обусловлено блокадой передней ветви. Расширения камер сердца нет.
• Наблюдается медленное нарастание зубца R с переходной зоной, которая никогда не наблюдается в грудных отведениях (т.е. амплитуда QRS уменьшается в боковых грудных отведениях – с исчезновением зубца R в отведении V6). Это может иметь, а может и не иметь отношение к сегодняшней клинической картине (в отличие от давней находки у этого пожилого пациента).
• Первоначально мое внимание привлекла выпуклая элевация сегмента ST в нижних отведениях (с выпрямлением сегмента ST во II отведении) – с зеркально противоположной картиной ST-T в отведении aVL (и в меньшей степени в отведении I). Поначалу я не был уверен, были ли эти изменения в отведениях от конечностей острыми или подострыми (учитывая двухнедельный анамнез одышки) — или, возможно, даже более длительными.
• Я считал, что КЛЮЧ к интерпретации ЭКГ на рисунке 1 — это определённо аномальная картина в отведениях V1 и V2. Выпуклость сегмента ST с непропорциональной элевацией ST в отведении V1 (учитывая крошечный размер зубца S в отведении V1) это явная аномалия в этом отведении.
• По словам доктора Смита, мы сразу понимаем, что ST-T в отведении V1 аномальный, поскольку вместо нормального, слегка приподнятого и косовосходящего сегмента ST, ожидаемого в отведении V2, мы видим уплощение сегмента ST и лёгкую депрессию в этом отведении (КРАСНАЯ стрелка в отведении V2). У этого пациента с новыми симптомами и описанными выше изменениями в отведениях от конечностей — эта контрастная картина с выпуклостью и элевацией ST в отведении V1, но уплощением ST с депрессией в отведении V2 — должна быть обусловлена острым нижне-задним ИМО с острым поражением ПЖ, пока не будет доказано обратное.
• Отведение V1 — правостороннее, и на рисунке 1 в нём виден подъём сегмента ST, вызванный инфарктом миокарда правого желудочка (ИМ ПЖ), который ослабляет (противодействует) депрессию сегмента ST, которая в противном случае была бы более значительно выражена в отведениях V2, V3, вызванных одновременно возникшим задним ИМО.
• Окончательный диагноз острого инфаркта миокарда ПЖ был бы поставлен при немедленной регистрации правосторонней ЭКГ. Это объяснило бы острую одышку и «неспособность спокойно лежать» у этого пожилого пациента задолго до следующего утра.

====================================================

Рисунок 1: Я обозначил сегодняшнюю исходную ЭКГ