Найден лежащим, проведена реанимация, пульс восстановился. Вот ЭКГ из отделения неотложной помощи. Что это?

Автор: Вилли Фрик (Found down, CPR, pulse regained. Here is the ED ECG. What is it?)

Мужчина лет 60 был найден в парке. Очевидцы начали проводить реанимацию, но когда прибыла скорая, у него появился пульс, и было неясно, была ли остановка сердца. Ему ввели налоксон и сообщили о «некотором улучшении». В кармане у него были неизвестные таблетки. Его ЭКГ показана. Ниже:

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Я отправил эту ЭКГ коллегам. Доктор Смит и доктор Хеллерман сразу же ответили, что, по их мнению, это «фейк». (То есть, они думали, что это не ИМО, а ЭКГ, имитирующая ИМО и способная обмануть неспециалистов.)

Я отправил эту запись группе друзей под названием «OMI Royals» (лояльные подданные модели искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts).

Аррон Пирс сказал, что ишемии не наблюдается — «передние Зубцы T спереди имеют красивую форму, доходящую до заостренного пика». Нанаши признал, что, хотя он и распознал имитацию, начинающему специалисту по интерпретации ЭКГ было бы сложно объяснить, почему. Доктор Флойд отметил, что «морфология зубца T не вызывает беспокойства». Доктор Гали просто обошёлся без неё: «Мне кажется, это фейк».

См. также эту публикацию: Новая «угадайка»: есть ли у одного или у обоих из этих пациентов высокий боковой ИМО/симптом флага Южной Африки?

Что общего у всех этих специалистов по интерпретации ЭКГ? Ответ: Все они — блоггеры и читатели блогов, которые целенаправленно практиковались, постоянно проверяя себя и друг друга, чтобы улучшить распознавание паттернов. Но никто из нас не может запомнить столько паттернов так быстро и навсегда, как Королева Червей.

Королева не видела T. Результат модели составил 0,23. Для положительного результата требуется оценка 0,50 или выше. Ниже 0,30 – очень низкий показатель, крайне маловероятно, что это ИМО.

Сравните это со следующей ЭКГ другого пациента, которая демонстрирует ИМО:

ЭКГ 2

Вот отведения от конечностей, расположенные рядом. В каждой паре слева показана ЭКГ 1 (без ИМО), а справа — ЭКГ 2 (ИМО). Постарайтесь сосредоточиться на тонких различиях:

Отведения от конечностей

Сравнивая их, мы видим, что ЭКГ 1 имеет следующие особенности:

• Зубцы T очень асимметричны (медленный подъём, быстрый спад), а площадь под кривой мала относительно амплитуды QRS.
• Конечная часть QRS плавно переходит в сегмент ST.
• Отрыв ST медленный и вогнутый.
• Амплитуда, как правило, значительно выше.

В отличие от этого, ЭКГ 2 показывает:

• Более симметричные зубцы T с большим объёмом относительно QRS.
• Конечная часть QRS имеет очень резкий, почти угловой отрыв в сегмент ST.
• Отрыв ST менее вогнутый, более плоский.
• Амплитуда ниже.

И прекардиальные отведения:

Изменения, которые мы видим здесь, аналогичны изменениям в отведениях от конечностей, но различия в зубцах T более выражены.

Возвращаясь к случаю:

Пациент был поставлен предварительный диагноз инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и он был направлен на экстренную ангиографию, которая выявила лёгкую ишемическую болезнь сердца (проведено внутрисосудистое УЗИ ПМЖВ, чтобы исключить возможность пропущенного разрыва бляшки со спонтанной реканализацией, что является показателем полноты исследования). Четыре последовательных высокочувствительных измерения тропонина I в течение пяти часов были в пределах нормы. Эхокардиограмма показала нормальный размер левого желудочка, нормальную фракцию выброса левого желудочка, нормальное движение стенок и концентрическое ремоделирование (структурное изменение геометрии при отсутствии гипертрофии).

Когда я обсуждал этот случай с коллегами-кардиологами, они посчитали, что нет никаких оснований избегать катетеризации, учитывая значительный подъём сегмента ST (положительный на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST!) на ЭКГ.

Я бы сказал, что вполне разумно вести этого пациента без немедленной ангиографии, особенно учитывая, что претестовая вероятность ИМО изначально была очень низкой. Более того, в справке из отделения неотложной помощи прямо указано, что пациент «отрицает какие-либо боли или жалобы при поступлении». Низкая претестовая вероятность ИМО плюс ЭКГ, не показывающая признаков ИМО.

Итак, что показывает ЭКГ? Нормальный вариант элевации ST. Повторная ЭКГ в отделении неотложной помощи показана ниже:

Паттерн всё ещё присутствует, но теперь он менее выражен. К сожалению и разочарованию, ни динамические изменения, ни реципрокные изменения не являются специфичными для ИМО, а в данном случае присутствовали оба!

Уроки:

• Даже элевация ST с реципрокными изменениями не обязательно специфична для ишемии. 
• Нормальный вариант элевации ST может быть весьма впечатляющим и соответствовать критериям ИМпST.
• Сортировка по неотложной ЭКГ будет продолжать совершенствоваться по мере увеличения доступа к «Королеве Червей».
• Нормальный вариант элевации ST иногда сопровождается реципрокной депрессией ST. При нижней элевации ST иногда наблюдается реципрокная депрессия ST в aVL. Таким образом, наличие реципрокной депрессия ST само по себе не подтверждает диагноз ИМО. 

===========

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Мне нравятся такие случаи, как сегодняшний, когда группа моих уважаемых коллег из высказывает своё объективное мнение по сложным ЭКГ. Я рассматриваю «Ответ» относительно интерпретации сегодняшней первичной ЭКГ как состоящий из двух частей: i) Указывает ли эта первичная ЭКГ на острый ИМО, требующий немедленной катетеризации?; и ii) Как лучше всего действовать в клинической практике?

=============

Мои мысли:

Я согласен с моими коллегами, что сегодняшняя первая ЭКГ больше похожа на вариант реполяризации, чем на острый ИМО. Тем не менее, я не был полностью уверен в этом первоначальном впечатлении.

• Я бы не стал назначать катетеризацию, основываясь на предоставленном нам анамнезе и первичной ЭКГ в сегодняшнем случае.
• Тем не менее, я не был на 100% уверен в этом впечатлении. В результате я бы получил больше информации, выполнил несколько контрольных ЭКГ и как минимум 2 анализа тропонинов, прежде чем был бы уверен, что острое событие полностью исключено.

===========

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Для сравнения двух ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае, я свёл их на рисунке 1. Подчеркну, что, хотя на сегодняшней исходной ЭКГ есть ряд описательных изменений, которые следует отметить, клиническая корреляция создала у меня впечатление, что сегодняшняя исходная ЭКГ, вероятно, была «фейком». Для полноты картины я конкретизирую ход своих мыслей следующим образом:

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый, около 80 в минуту. Однако следует отметить наличие АВ-блокады 1-й степени (т.е. интервал PR = 0,24 секунды), то есть не совсем «нормальный». Сама по себе АВ-блокада 1-й степени не обязательно является тревожным признаком, но её наличие здесь должно насторожить.
• Наиболее примечательным изменением на ЭКГ №1 является элевация сегмента ST в верхних боковых отведениях I и aVL. Хотя величина элевации ST несколько больше, чем обычно наблюдается при вариантах реполяризации, элевация ST имеет вогнутую форму (т.е. конфигурацию «улыбки»), что чаще ассоциируется с вариантами реполяризации.
• В отведении III наблюдается депрессия ST-T, что можно интерпретировать как «реципрокное» к элевации ST, наблюдаемой в противоположно направленном отведении aVL. Тем не менее, когда комплекс QRS преимущественно отрицательный (как в отведении III), депрессия ST-T, наблюдаемая в отведении III, не обязательно является ишемическим изменением (поскольку ось зубца T в отведениях от конечностей обычно следует довольно близко за осью QRS).
• В других отведениях от конечностей на ЭКГ №1 наблюдается небольшое уплощение сегмента ST в отведении II и ST-T в отведении aVF, но эти изменения неспецифичны. 
• Наконец, отведение aVF фрагментировано (т.е. имеется выемка внутри пунктирного КРАСНОГО овала в этом отведении). Хотя фрагментация может быть признаком «рубца» — наличие изолированной фрагментации в отведении aVF - явно неспецифический признак.

В грудных отведениях на исходной ЭКГ:

• ЕСЛИ бы беспокойство в отведениях от конечностей вызывала элевация ST в верхних боковых отведениях I и aVL, то я бы ожидал увидеть признаки острого поражения задних отделов. Они полностью отсутствуют. Вместо уплощения сегмента ST (если не депрессии) в отведениях V2, V3, которое можно было бы ожидать при поражении задних отделов, в этих отведениях наблюдается косовосходящий сегмент ST с некоторой элевацией ST в отведении V2.
• Комплекс QS в отведениях V1, V2 не имеет диагностического значения.
• Наклонные СИНИЕ линии в отведениях V3–V6 выделяют крошечные зубцы q, которые обычно не видны так далеко, как в отведении V3. Тем не менее, значительная амплитуда зубца R начинает преобладать в отведении V4, поэтому эти крошечные зубцы q не имеют диагностического значения.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Вышеуказанные изменения ЭКГ на сегодняшней первичной записи наблюдаются у мужчины 60 лет, которого нашли «лежащим» в парке без каких-либо подтверждений остановки сердца. При поступлении в отделение неотложной помощи у этого пациента не было симптомов, в том числе и боли в груди. Если бы ЭКГ №1 соответствовала острому ИМО, я бы ожидал не вогнутой морфологии, а более тревожного вида элевации сегмента ST в этих боковых отведениях и/или признаков в виде реперфузионных зубцов T у этого мужчины, который найден «лежащим», но сейчас, по-видимому, бессимптомен!
• ИТОГ: Учитывая анамнез, этот пациент будет госпитализирован. Это означает, что за ним можно будет вести тщательное наблюдение! Поэтому я не вижу необходимости в срочном направлении в  рентгеноперационную, учитывая бессимптомный статус в сочетании с этой недиагностической первичной записью. Я ожидаю, что тропонины и повторные ЭКГ своевременно прояснят диагноз.

============

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ у сегодняшнего пациента.

============

Что на счет повторной ЭКГ?

Удивительно, но повторная ЭКГ на рисунке 2 действительно показывает ряд изменений по сравнению с исходной ЭКГ.

• Также наличествует синусовый ритм — с несколько большей частотой, чем на ЭКГ №1.
• Относительная величина элевации сегмента ST в боковых отведениях I и aVL меньше на повторной ЭКГ по сравнению с исходной записью. Аналогично, относительная величина депрессии сегмента ST-T в отведении III также меньше.
• Неспецифическое уплощение сегмента ST-T в отведениях II и aVF сохраняется.
• Фрагментация в отведении aVF больше не наблюдается (возможно, это связано с небольшим изменением оси во фронтальной плоскости).
• За исключением несколько более ранней переходной зоны в грудных отведениях, сохраняется комплекс QS в отведениях V1, V2 с небольшой элевацией сегмента ST в V2 и небольшими зубцами q в отведениях V3–V6.
• Новое — более вогнутая косовосходящая элевация сегмента ST с зазубриной в точке J (СИНИЕ стрелки) в отведениях V4, V5, V6.
• ГЛАВНОЕ: Может возникнуть соблазн интерпретировать вышеуказанные изменения ST-T между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 как «динамические» изменения. Вместо этого я подумал, что общая картина на повторной ЭКГ в отведениях I, aVL, III и в грудных отведениях (особенно с зазубриной в точке J) гораздо больше указывает на вариант реполяризации (а не на острое развивающееся событие).
• Многократные последовательные измерения уровня hs-тропонина были нормальными, что, учитывая отсутствие боли в груди, подтверждает для меня отсутствие острого ИМО.
• Замечание: В некоторых случаях доброкачественные варианты реполяризации могут проявляться некоторым изменением морфологии ST-T на последовательных повторных ЭКГ, как мы видим на рисунке 1 (см. мой комментарий в публикации Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями).