Не реагирующий и в ацидозе: ИМО? Острый, подострый или реперфузируемый? Что за ритм? Почему дисфункция ПЖ? Может ли помочь КТ?

Это написала одна из прекрасных ординаторов Стива Смита 3-го года, Кэти Бёрк: Unresponsive and Acidotic: OMI? Acute, subacute, or reperfused? What is the rhythm? Why RV dysfunction? Can CT scan help?

Этот случай произошел с 69-летним мужчиной, доставленным на машине скорой помощи после того, как ранее в тот же день его семья обнаружила его без сознания в постели. В последний раз его видели 3-7 дней назад. По мнению медиков, у него была брадикардия примерно 20-30 ударов в минуту. Они не смогли измерить артериальное давление.

По прибытии в отделение неотложной помощи он дышал спонтанно, у него был слабый пульс, и его кожа была прохладной на ощупь. Частота сердечных сокращений у него была около 20 ударов в минуту, и мы также не смогли измерить артериальное давление. Его температура была 32,8 °C. Быстрое пррикроватное УЗИ показало значительное снижение фракции выброса и следы линий B. Ему ввели 50 мкг адреналина с хорошим ответом как по частоте сердечных сокращений, так и по артериальному давлению.

Его ритм по телеметрии, похоже, был синусовой брадикардией или же узловым ритмом. Телеметрия также показала возможный подъем ST и заостренные зубцы T, поэтому ему эмпирически дали 2 г глюконата кальция.

Что вы думаете?

Хорошо читается регулярный ритм с широкими комплексами без зубцов P с частотой менее 100. Таким образом, это может быть узловой ритм, но гораздо более вероятно, что это ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР). УИВР часто является реперфузионным ритмом. УИВР имеет конфигурацию БПНПГ; таким образом, он исходит из ЛЖ. Также есть отклонение оси влево; таким образом, он исходит из нижней части ЛЖ. Сегмент ST при УИВР можно проанализировать аналогично БЛНПГ (чрезмерно дискордантная элевация или депрессия ST/конкордантная элевация ST или депрессия ST).

В этом случае наблюдается чрезмерно дискордантная депрессия ST в V2 и конкордантная депрессия ST в V3. Таким образом, это указывает на задний ИМО.

УИВР предполагает, что это реперфузируемый задний ИМО, и это, безусловно, возможно, но я думаю, что нужно предполагать, что он активен, пока не будет доказано обратное.

Модель PMCardio Queen of Hearts AI считает, что это реперфузируемый ИМО:

Продолжение случая:

Первоначальная ЭКГ показала депрессию ST в V1-V4, что согласуется с задним ИМО. Пациент был проконсультирован кардиологом.

Его частота сердечных сокращений поднялась до 80 после введения адреналина. Впоследствии всновь стала нарастать брадикардия и у него были отмечены миоклонические движения. В тоот момент у него не было пульса, и на мониторе была асистолия. Была начата СЛР и проведен 1 раунд реанимации (СЛР + 1 мг эпинефрина). Во время СЛР он начал спонтанно двигать всеми конечностями. Во время первой проверки пульса было достигнуто восстановление собственной гемодинамики. Мы продолжили интубацию с использованием кетамина и рокурония. Ему ввели 2 ампулы бикарбоната эмпирически перед интубацией из-за опасений по поводу глубокого ацидоза. Норадреналин начали вводить после интубации из-за сохраняющейся гипотонии.

После интубации мы получили:

Это все еще УИВР с чрезмерно дискордантной депрессией ST в V1-V4.

Его первоначальные лабораторные данные показали, что pH 7,01, бикарбонат 10, pCO₂ 41, а лактат 22. Его газы крови демонстрируют глубокий метаболический ацидоз, вызванный лактатом, с недостаточной респираторной компенсацией. У него было отмечен уровень глюкозы 32,8 ммоль/л и анионный промежуток 30. Калий был 3,7 ммоль/л.

Калий был восполнен, ему дали 300 мг АСК ректально и назначили капельницу с инсулином. Гипервентиляцию у него проводили с частотой 28, чтобы обеспечить некоторую компенсацию метаболического ацидоза.

У него была постоянная брадикардия, требующая 2 x 50 мкг адреналина для поддержания ЧСС >60. Была начато капельное введение адреналина, а норадреналин был отменен. Ему эмпирически дали ванкомицин и цефепим, хотя в целом мы не были обеспокоены сепсисом как этиологией его состояния.

В это время было несколько дискуссий с кардиологической бригадой, которые обсуждали, следует ли направить этого пациента в рентгеноперационную. Они посчитали, что асистолия предполагает другую этиологию остановки сердца. С учетом тяжелого ацидоза и отсутствия подъема сегмента ST они посчитали, что более вероятно, что у его состояния несердечная этиология. Экстренная катетеризации еще не была активирована, поэтому его отправили на КТ для ангиографии головы и грудной клетки/живота/таза, чтобы исключить другие причины остановки сердца.

КТ не показала тромбоэмболию легочной артерии или внутрибрюшную патологию, но она показала следующее:

Видите темную область в нижней части изображения? Это задняя стенка, и нет перфузии этой задней стенки.
Имеется трансмуральная ишемия вследствие окклюзионной инфаркта миокарда.

Спектральная КТ

Это спектральное КТ-изображение действительно подчеркивает тяжелую трансмуральную ишемию задней стенки.
Здесь вы также можете видеть, что есть тяжелая ишемия ПЖ.

КТ показала гипоперфузию стенки правого желудочка и задней стенки, а также значительную кальцификацию ПМЖВ. Других рентгенологических данных, объясняющих его состояние, не было.

Третья ЭКГ, записанная через 100 минут после первой:

Та же интерпретация: УИВР с чрезмерно дискордантной депрессией ST.

Первоначальный тропонин составил 42 747 нг/л.

Этот очень высокий начальный тропонин говорит нам о том, что инфаркт подострый и большая часть или большая часть повреждений уже нанесена.

Пациент относительно был взят на экстренную катетеризацию, через 160 минут после поступления. Он получил дополнительно 300 мг ректального аспирина и 5000 единиц гепарина болюсно в отделении неотложной помощи.

Коронарная ангиография

• Окклюзия 1-й диагональной
• ПКА: 95% дистальное поражение с полной окклюзией правой задней АВ-артерии (небольшой сосуд) и без возможности ЧКВ для ПКА или ПЗ-АВ, ЗНА - тяжелое диффузное заболевание, малый калибр.
• Ramus: мелкий сосуд с тяжелым диффузным заболеванием

Не было возможности ЧКВ/стентирования

Эхо:

• Снижение систолической производительности левого желудочка от легкой до умеренной.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 40-45%.
• Вероятный гипокинез передней и переднебоковой стенки.
• Увеличение правого желудочка.
• Снижение систолической производительности правого желудочка.

Оценка:

Кардиолог посчитал, что это кардиогенный шок из-за дисфункции ПЖ.

Комментарий Смита: правый желудочек был очень ишемизирован на КТ и дисфункционален на эхо, и это объясняет шок. Но я не уверен, как объяснить ишемию правого желудочка на основе ЭКГ или ангиограммы. Легочной эмболии не было.

Продолжение случая

Курс после катетеризации был очень сложным с кардиогенным шоком и тяжелыми аритмиями, которые в конечном итоге удалось взять под контроль, но пациент так и не восстановился неврологически.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Как уже говорилось выше, пациент в сегодняшнем случае не выжил. Его случай осложнился отсутствием ответа на интенсивные усилия по лечению (как описано выше доктором Смитом).

• Я сосредоточу свои комментарии на серии из 3 ЭКГ, которые были записаны в этом случае, каждая из которых чрезвычайно сложна — но при этом богата иллюстрацией важных принципов интерпретации сложных ЭКГ у тяжелобольного пациента.

===============================

Вкратце: сегодняшний случай касается 69-летнего мужчины, которого его семья нашла в постели без сознания. Учитывая, что пациента в последний раз видели «3–7 дней назад» — вероятно, что он находился в критическом состоянии, отмеченном при поступлении в отделение неотложной помощи, в течение длительного периода времени.

• По прибытии в отделение неотложной помощи — он дышал сам, но был гипотермичным, с выраженной брадикардией и без измеримого артериального давления. Короче говоря — с очень осторожной вероятностью положительного исхода.
• Телеметрия изначально интерпретировалась как показывающая синусовую брадикардию или же узлового ритма. Из-за заостренных зубцов T — пациенту было проведено соответствующее эмпирическое лечение внутривенным введением кальция (нет записи ритма).
• Последующий сывороточный K⁺был = 3,7 ммоль/л (что, учитывая глубокий ацидоз этого пациента, предполагает истинный сывороточный K+ значительно ниже 3,7).
• Пациента согрели и лечили вазопрессорами — что позволило улучшить его частоту сердечных сокращений и артериальное давление.

Примерно в это время была записана начальная ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 1).

• Клиницист отметил, что интерпретация этой записи была следующей: «Первоначальная ЭКГ показала депрессию сегмента ST в V1-V4, что может быть связано с задним ИМО.».

ВОПРОС:

• Как ВЫ интерпретировали первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае?
• Пожалуйста, еще раз ПОСМОТРИТЕ на эту запись. Вы согласны с клинической интерпретацией?

Рисунок 1: Первоначальная 12-канальная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи.

МОИ мысли по поводу ЭКГ № 1:

Подчеркну — клиницисты правильно заподозрили гиперкалиемию и лечили пациента внутривенным введением кальция. Но сывороточный K⁺ не был повышен (т. е.лабораторное значение = 3,7 ммоль/л, вероятно, было ложно завышено из-за тяжелого фонового ацидоза).

• Я полностью согласен, что мое первоначальное беспокойство при при первоначальном ознакомлении с этим случаем и просмотре этой первоначальной ЭКГ заключалось в том, что расширение QRS и большие, заостренные зубцы T представляли собой гиперкалиемию. Но у этого пациента не было гиперкалиемии!
• Я также полностью согласен, что это выглядит как наслоение на БПНПГ — есть чрезмерная депрессия ST в передних отведениях V2, V3 на рисунке 1 — что, учитывая клиническую картину, предполагает возможность большого, продолжающегося заднего ИМО.
• ВОПРОС: Как ВЫ интерпретировали ритм?

================================

МОИ мысли относительно ритма на ЭКГ № 1:

Хотя можно легко предположить двухпучковую блокаду (= БПНПГ/БПВЛН) — Мы не видим зубцов P.

• На этой начальной ЭКГ есть выраженные артефакты изолинии — возможно, результат тремора или дрожи у этого гипотермичного пациента.
• При этом общий ритм на рисунке 1 довольно регулярный — с очевидным расширением QRS. И хотя выраженные артефактыусложняют оценку активности предсердий — Я не вижу зубцов P.
• И хотя полностью положительный зубец R в отведении V1 может соответствовать проводимости по типу БПНПГ — а выраженная левая ось может соответствовать БЗВЛН — полное отсутствие трехфазного комплекса в V1 — и полностью отрицательные комплексы QS в каждом из нижних отведений — оба свидетельствуют против того, что этот ритм является наджелудочковым!
• Кроме того — полностью отрицательные (комплексы QS) в отведениях V4, V5, V6 практически никогда не наблюдаются при наджелудочковом ритме. И хотя гиперкалиемия может расширять QRS и сводить на нет наличие зубцов P (при синовентрикулярном ритме), уровень K⁺ в сыворотке не был повышен.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ритм на рисунке 1 не является наджелудочковым. Вместо этого — этот ритм — УИВР (ускоренный идио-вентрикулярый ритм).

ВОПРОС:

• Вы заметили комплекс «X» (= комплекс № 6) на рисунке 2?

ОТВЕТ:

• Подтверждение того, что ритм на сегодняшней первичной ЭКГ — УИВР, следует из наличиякомплекса «X» — потому что: i) этот комплекс возникает раньше, чем ожидалось; — и ii) комплекс № 6 явно уже, чем все остальные комплексы на рисунке 2, с гораздо более прямым (крутым) спуском зубца S — что убедительно свидетельствует о том, что этот комплекс является наджелудочковым (в отличие от других 13 более широких комплексов на этой записи — которые, следовательно, должны быть желудочковыми).

Полезные советы: я видел, как лучшие кардиологи и врачи неотложной помощи пропускали оценку ритма (и, следовательно, не понимали, что ритм, на который они смотрят, не является обычным синусовым ритмом).

• ЛУЧШИЙ способ не упустить важные ориентиры сердечного ритма — это начать интерпретацию каждой ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь, потратив 3-4 секунды, чтобы ваш «образованный глаз» сосредоточился на длинной полосе ритма II отведения — чтобы убедиться, что положительные зубцы P предшествуют каждому QRS с фиксированным интервалом PR. Если вы этого не видите — значит, ритм не синусовый.
• ЛУЧШИЙ ключ к этиологии сложного ритма, который по большей части является регулярным — это поиск «разрыва» в ритме! Комплекс № 6 явно возникает раньше любого другого комплекса на рисунке 2 — что должно «привлечь» ваше внимание и побудить вас присмотреться повнимательнее.
• P.S.: Несмотря на то, что ЭКГ № 1 представляет собой УИВР, я полностью согласен с опасениями клинициста, что непропорционально выраженная депрессия ST в отведениях V2, V3 может представлять собой острый продолжающийся задний ИМО, поэтому эта запись еще раз иллюстрирует, что иногда острый инфаркт может быть заподозрен по желудочковым сокращениям.

Рисунок 2: Я добавил «X» к сегодняшней первоначальной ЭКГ. Что означает этот «X»?

ПРОДОЛЖЕНИЕ:

Некоторое время спустя в ходе лечения сегодняшнего случая (т. е. после асистолического эпизода, после которого пациент был успешно реанимирован) была получена вторая ЭКГ, которую я воспроизвел на рисунке 3.

• Клиницист отметил интерпретацию ЭКГ № 2 так: «Эта ЭКГ продолжет демонстрировать депрессию ST в отведениях V1-V4».

ВОПРОС:

• Как ВЫ интерпретировали эту повторную ЭКГ на рисунке 3?
• Пожалуйста, еще раз ВЗГЛЯНИТЕ на эту запись — и сравните эту ЭКГ №2 с ЭКГ №1 (которая была показана на Рисунке 2). Согласны ли вы с записью клиницистов в их интерпретации ЭКГ №2?

Рисунок 3: Повторная ЭКГ, записанная после восстановления кровообращения после асистолического эпизода.

МОИ МЫСЛИ об ЭКГ № 2:

Одна из самых распространенных ошибок, которую я вижу даже у опытных кардиологов и врачей неотложной помощи, — их неспособность сравнить серийные записи по отведениям.

• Сравнение ЭКГ № 1 с ЭКГ № 2 должно показать: i) что амплитуды QRS на ЭКГ №2 резко снизились (особенно в отведениях от конечностей); ii) что QRS явно уже, чем на ЭКГ № 1; — и, iii) что теперь преобладает положительность QRS в отведениях V4, V5 — тогда как на ЭКГ № 1 QRS в этих отведениях был полностью отрицательным.

Полезные советы:

• Если вы изначально не поняли, что ЭКГ № 1 не показывает суправентрикулярного ритма, резкое изменение ширины и внешнего вида QRS, которое мы теперь видим на ЭКГ № 2, должно было подсказать вам это.
• Крошечный вольтаж, который мы сейчас видим в этом наджелудочковом ритме на ЭКГ №2, является плохим прогностическим признаком — в сегодняшнем случае это, вероятно, отражает «оглушение» миокарда со значительно сниженным сердечным выбросом.
• P.S.: Я полностью признаю, что не знаю, что за ритм на рисунке 3. Я считаю, что вышеизложенные пункты указывают на то, что это наджелудочковый ритм — который проявляется расширением QRS, соответствующим проводимости по БПНПГ, но без зубцов P, которые я могу видеть (с амплитудой настолько уменьшенной, что я понятия не имею, присутствуют ли зубцы P или нет).

================================

ПРОДОЛЖЕНИЕ:
Некоторое время спустя при лечении сегодняшнего сложного случая (т. е. после нескольких терапевтических вмешательств) — значение тропонина ~40 000, по-видимому, побудило записать 3-ю ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 4).

• Я не вижу никаких клинических обозначений относительно интерпретации ЭКГ №3.

ВОПРОС:

• Как бы ВЫ интерпретировали эту 3-ю ЭКГ, которую я разметил на рисунке 4?
• Какой ритм?
• ПОДСКАЗКА: На что указывают стрелки? А как насчет комплексов №13,14,15?

Рисунок 4: 3-я ЭКГ — записана после тропонина ~40 000.

МОИ мысли об ЭКГ №3:

Я обнаружил, что было полезно интерпретировать ЭКГ №3 в контексте знания того, что у этого пациента ранее были как УИВР (на рисунке 2), так и суправентрикулярный ритм неопределенной этиологии (на рисунке 3).

• Мой «взгляд» сразу же привлекли комплексы №13,14,15 в длинной полосе ритма II отведения — поскольку морфология QRS этих комплексов явно отличается от предыдущих 12 на этой записи.
• Комплекс № 13 явно возникает раньше, чем ожидалось, — так что это должно подсказать нам, что происходит что-то еще.
• Я считаю, что мы впервые видим некоторые зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки в длинном отведении II). Чтобы подчеркнуть, что амплитуда этой предсердной активности мала, — но мы видим похожие признаки предсердной активности в одновременно записанных отведениях II, III; и V4, V5, V6 (РОЗОВЫЕ стрелки) — так что я считаю, что это действительно зубцы P.
• В качестве дополнительного подтверждения того, что эти цветные стрелки подчеркивают предсердную активность, — морфология QRS комплекса № 15 является промежуточной между морфологией QRS первых 12 комплексов — и комплексов № 13, 14.
• Теперь, хотя QRS в длинном отведении II не выглядит слишком широким для первых 12 комплексов, одновременно записанное отведение V1 говорит нам, что QRS этих первых 12 комплексов на самом деле очень широкий!
• И — тот факт, что первый синусовый зубец P (первая КРАСНАЯ стрелка в длинной полосе ритма отведения II) демонстрирует интервал PR, который слишком короток для проведения перед комплексом № 2 — говорит нам, что ритм первых 12 комплексов должен быть желудочковым (т. е. УИВР).
• Подтверждение того, что это предположение верно, исходит из немного более длинного интервала PR перед комплексом № 15, который является сливным комплексом между наджелудочковыми комплексами № 13, 14 — и УИВР, который мы видим для первых 12 комплексов. Это происходит потому, что интервал PR перед комплексом № 15 длиннее интервала PR перед комплексом № 2 — что есть достаточно времени для того, чтобы этот зубец P частично пересек часть желудочков (и тем самым создал сливной комплекс).
• Обратите внимание, что в отличие от УИВР, который мы видели на рисунке 2, в котором были полностью отрицательные комплексы QS в отведениях V4, V5, V6, есть небольшой, но определенно присутствующий начальный зубец R перед комплексами № 13, 14 в отведениях V4, V5, V6, тогда как начальный зубец R перед комплексом № 15 в отведениях V5, V6 отсутствует.

Уроки:

• Как уже отмечалось, слишком легко упустить тонкости в сложном ритме, если вы не посвятите эти 3-4 «волшебные» секунды «образованному взгляду» на каждый комплекс в длинной полосе ритма отведений (оценивая активность предсердий — и ища любой «разрыв» в регулярности ритма).
• Сегодняшний пациент находился в состоянии постоянного шока. Хотя я не верю, что какое-либо дополнительное вмешательство могло бы спасти этого несчастного пациента, сохранение УИВР (особенно если оно не распознано) может усугубить постоянную гипотонию.