Клинический разбор: Эта ЭКГ рассказывает историю

Огромная благодарность Кену за презентацию этого увлекательнейшего случая: ECG Blog #470 — This ECG Tells a Story

ЭКГ на рисунке 1 была записана у ранее здорового мужчины среднего возраста, который поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, которая началась примерно час назад.

ВОПРОС:

Название, которое я выбрал для сегодняшнего сообщения, — «Эта ЭКГ рассказывает историю».

• Какую «историю» рассказывает эта начальная ЭКГ?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у мужчины среднего возраста с болью в груди. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ МЫСЛИ о СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:
К сожалению, на рисунке 1 нет длинной полосы ритма. Тем не менее — кажется, что есть регулярный ритм с широкими QRS, с частотой ~80/мин.

• Кажется, что есть несколько зубцов P — но они, похоже, не связаны с соседними комплексами QRS, поскольку интервал PR постоянно меняется (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2). Это предполагает наличие АВ-диссоциации  — которая, если она действительно присутствует, предполагает желудочковую этиологию ритма с широким QRS.

Рисунок 2: Я обозначил легко видимые зубцы P КРАСНЫМИ стрелками.

Подтверждение того, что основной ритм на рисунке 2 является желудочковым — следует из оценки морфологии QRS (см. рисунок 3). Следующие морфологические особенности не соответствуют ни одной известной форме дефекта проводимости:

• Фрагментированный, но полностью отрицательный комплекс QRS в отведении I.
• Широкие и глубокие зубцы Q, которые видны в каждом из 6 грудных отведений. Медленная начальная деполяризация в каждом из грудных отведений (т. е. спад практически всех зубцов Q и комплексов QS является «медленным» и постепенным — тогда как деполяризация начальной части QRS имеет тенденцию быть быстрее при суправентрикулярных ритмах, которые проходят через специализированную проводящую систему).
• Преимущественно отрицательный и фрагментированный QRS в отведении V6 (комплекс QRS в левостороннем отведении V6 почти всегда будет иметь больше положительности, когда ритм суправентрикулярный, чем мы видим здесь).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Больше, чем просто предположение о желудочковой этиологии ритма на рисунке 3 — широкие и глубокие зубцы Q (или комплексы QS) в 8/12 отведениях (наклонные синие линии) — особенно с учетом фрагментации, которую мы видим в нескольких отведениях (особенно в I, V5, V6) — настоятельно указывает на «рубец», который, скорее всего, является следствием перенесенного инфаркта.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Несмотря на сложность оценки желудочкового ритма при фоновой ишемии и/или инфаркте, на рисунке 3 видны первичные изменения ST-T, которые указывают на продолжающееся острое событие.

• Самые заметные среди этих «первичных» изменений ST-T на ЭКГ №1 включают в себя выпуклую элевацию ST, которая начинается в отведении V2 и продолжается через прекардиальные отведения до отведения V6. Следует отметить, что эта выпуклая элевация ST наиболее выражена в боковых грудных отведениях V5 и V6 (СИНИЕ стрелки на рисунке 3).
• Подчеркну: форма и величина элевации ST в грудных отведениях настолько выражены, что четко указывают на недавнее (и потенциально продолжающееся) острое событие, пока не будет доказано обратное.
• Аномальная элевация ST также видна в высоких боковых отведениях от конечностей (= отведения I и aVL), что вместе с аномальными (и очень большими) зубцами Q и комплексами QS в 8/12 отведениях предполагает, что причиной этого желудочкового ритма является недавний и/или продолжающийся обширный передне-боковой ИМпST.

Рисунок 3: Я указал патологические зубцы Q (и комплексы QS) — и отведения, показывающие аномальный подъем ST в этом желудочковом ритме.

===============================

ПРОДОЛЖЕНИЕ:

• Тропонин оказался положительным. Это подтверждает предположение о продолжающемся остром инфаркте.
• Во II отведении была записана длинная полоса ритма, показанная на рисунке 4.

ВОПРОСЫ:

• Какой ритм присутствует на рисунке 4?
• Мы видим УИВР (ускоренный идио-вентрикулярный ритм) — который часто выглядит как кратковременный и обычно доброкачественный желудочковый ритм, который может быть признаком реперфузии у пациента с острым инфарктом.

Рисунок 4: Длинная полоса ритма во II отведении, записанная у сегодняшнего пациента.

ОТВЕТ:

Это открытие легко упустить из виду при оценке полосы ритма на рисунке 4 из сегодняшнего случая — хотя комплекс QRS в этой длинной полосе ритма отведения II широкий — морфология QRS сильно отличается от морфологии QRS, которая была замечена ранее в отведении II (вернитесь и сравните ранее положительную морфологию QRS в отведении II на рисунке 3 — с теперь преимущественно отрицательным QRS на рисунке 4).

• Это изменение, которое мы видим в морфологии QRS в отведении II — предполагает, что место желудочкового водителя ритма, которое мы сейчас рассматриваем на рисунке 4, изменилось по сравнению с тем, что было ранее. Это может произойти, и в сегодняшнем случае — не ощущалось как представляющее собой изменение общего текущего ритма, поскольку изменяющееся соотношение между зубцами P и соседними комплексами QRS в течение следующих нескольких часов (и, как оказалось, последующих дней) при телеметрическом мониторинге оставалось прежним.
• В течение всего этого периода времени — пациент оставался гемодинамически стабильным и, что удивительно, без симптомов!
• Пациент отказался от катетеризации сердца. Вместо этого он сказал, что чувствует себя хорошо и в конечном итоге решил вернуться домой через несколько дней. Пациент ушел до того, как удалось записать заключительную ЭКГ, поэтому мы не знаем, какой ритм был на момент выписки пациента из больницы.

Что же тогда представляет собой ритм на рисунке 4?

Я считаю, что самый простой способ оценки ритмов, таких как на рисунке 4, — это выделение зубцов P. Это облегчает оценку взаимосвязи (если таковая имеется) зубцов P с соседними комплексами QRS. Я отметил зубцы P на рисунке 5.

• КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 5 указывают на те зубцы P, которые мы можем легко идентифицировать.
• РОЗОВЫЕ стрелки указывают на то, где, по моим данным, скрываются своевременные зубцы P (с едва заметными пиками или «дополнительными выпуклостями» в ряде зубцов T, что подтверждает мое подозрение о своевременных синусовых зубцах P под этими стрелками).
• Обратите внимание, что интервал PR перед 13-ю комплексами QRS на рисунке 5 постоянно меняется. Таким образом, у нас есть довольно регулярный ритм с широким QRS (желудочковым) с частотой ~80-85/мин — и независимый, довольно регулярный базовый синусовый ритм предсердий, но без связи между своевременными синусовыми зубцами P и соседними комплексами QRS (т. е. наблюдается полная АВ-диссоциация). Технически — диагноз полной (3-й степени) АВ-блокады довольно труден если отсутствует желудочковый замещающий ритм ниже ~50-55/мин (из-за сложности демонстрации при частоте сокращений желудочков более 55-60/мин того, что все зубцы P имеют достаточную возможность для проведения — но все равно не могут этого сделать). Тем не менее — у сегодняшнего пациента этот же ритм сохранялся в течение долгого времени — поэтому этот ритм считался представляющим АВ-блокаду 3-й степени.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Еще один момент в поддержку того, что этот ритм является полной АВ-блокадой — это то, что предсердный ритм быстрее желудочкового ритма. При нормальных обстоятельствах — это должно позволить более быстро возникающим синусовым волнам P в какой-то момент восстановить контроль над ритмом, ЕСЛИ нет полной АВ-блокады. Вместо этого ни один из синусовых P не может проводиться в желудочки.

Рисунок 5: Я отметил цветными стрелками то, что, по-видимому, представляет собой базовый синусовый ритм для записи на рисунке 4.

Лестничная диаграмма рисунка 5:

В отличие от УИВР, при котором наблюдается ускоренный желудочковый ритм либо без зубцов P, либо с ретроградными зубцами P — ритм на рисунке 5, по-видимому, является полной АВ-блокадой.

• Я отразил это на лестничной диаграмме, показанной на рисунке 6. Предсердный уровень показывает довольно регулярные синусовые P-волны (легкая вентрикулофазная синусовая аритмия) — и довольно регулярный «выскальзывающий» ускоренный желудочковый ритм — но без каких-либо своевременных синусовых зубцов P, способных проводиться к желудочкам из-за полной АВ-блокады (двойные пунктирные линии в АВ-узловом уровне, изображающие барьер, препятствующий проведению любых синусовых импульсов к желудочкам).

Рисунок 6: Полная АВ-диссоциация. Двойная пунктирная линия предполагает, что это результат полной АВ-блокады.

===============================

Выводы по пациенту: история, рассказанная в сегодняшнем случае...

Собираем «историю» в сегодняшнем случае:

• На рисунке 7 показаны 2 дополнительные 12-канальные ЭКГ, которые были записаны в ходе госпитализации этого пациента. Хотя сложно оценить ритм в этих 2 записях без преимуществ каких-либо сопутствующих длинных полос ритма отведений — прерывистые зубцы P с переменными интервалами PR, по-видимому, присутствуют в обеих записях, что предполагает сохранение того же ритма, который мы видели на рисунке 6.
• Если мы рассмотрим серийные ЭКГ в сегодняшнем случае (которые я собрал на рисунке 7), то увидим четкую эволюцию обширного передне-бокового ИМпST (т. е. заметный подъем ST, особенно в отведениях V4, V5, V6 на ЭКГ № 2, за которым следует падение подъема ST с более выраженной инверсией зубца T, особенно в нижних отведениях ЭКГ № 3).
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Таким образом, сегодняшний случай представляет собой прекрасный пример того, как последовательные изменения морфологии ST-T в желудочковых сокращениях могут иногда давать представление об эволюционных изменениях острого инфаркта. Уменьшение подъема ST с углублением инверсии зубца T на ЭКГ № 3 предполагает, что произошла некоторая реперфузия.

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Различие между инфаркт-ассоциированным УИВР (который обычно является транзиторным и доброкачественным желудочковым ритмом, который часто возникает в связи с реперфузией острого инфаркта миокарда) — vs — развития полной АВ-блокады (что и произошло в сегодняшнем случае) — имеет важные клинические последствия:

• В большинстве случаев — УИВР не требует лечения.
• Напротив — может потребоваться экстренная (и/или долгосрочная) стимуляция, если результатом острого инфаркта является полная АВ-блокада. Это особенно верно, когда АВ-блокада возникает в результате обширного переднего ИМпST, как в сегодняшнем случае (в отличие от АВ-блокады, которая возникает в связи с острым нижним инфарктом миокарда, которая с гораздо большей вероятностью будет транзиторной — и с гораздо меньшей вероятностью потребует стимуляции).

Оптимальное ведение сегодняшнего СЛУЧАЯ — включает быструю катетеризацию сердца с ЧКВ как наилучший шанс для разрешения блокады 3-й степени.

• Если АВ-блокада 3-й степени сохраняется, несмотря на ЧКВ (особенно если она связана с гемодинамической нестабильностью), то потребуется экстренная стимуляция, по крайней мере временно (т. е. рекомендации рекомендуют не имплантировать постоянный кардиостимулятор в течение как минимум нескольких дней после ЧКВ — в случае спонтанного восстановления АВ-проводимости).
• Как я сказал ранее — У сегодняшнего пациента были другие идеи. Он оставался удивительно стабильным, несмотря на вышеуказанное нарушение проводимости. В конечном итоге он решил покинуть больницу в какой-то момент после ЭКГ № 3, после чего он был потерян для последующего наблюдения.
• В чем же тогда «история»? — «история», которую я быстро прочитал на сегодняшней начальной ЭКГ, заключается в том, что регулярный ритм с широкими QRS на рисунке 1 с очевидной АВ-диссоциацией представляет собой полную АВ-блокаду, скорее всего, возникшую в результате недавнего (и/или продолжающегося) обширного передне-бокового ИМпST.

Рисунок 7: Серийные ЭКГ в сегодняшнем случае.

================================

Возможные конечные результаты: сегодняшний пациент удивительным образом стал бессимптомным примерно через день в больнице. Он отказался от катетеризации сердца и ЧКВ — и — поскольку он чувствовал себя хорошо, решил пойти домой.

• Из серийных ЭКГ, показанных на рисунке 7, очевидно, что значительная потеря миокарда была вызвана обширным инфарктом. Тем не менее, несмотря на полную АВ-блокаду — нормальная частота желудочков (~80/мин), обеспечиваемая ускоренным желудочковым «выскальзывающим» ритмом этого пациента, по-видимому, поддерживала достаточный сердечный выброс, чтобы сделать его «бессимптомным».
• В лучшем случае — АВ-блокада 3-й степени у этого пациента спонтанно разрешится. В этом случае, несмотря на значительную функциональную потерю из-за его обширного инфаркта — он сможет продолжать достаточную ежедневную активность, приемлемую для его образа жизни. Мы желаем этого наилучшего исхода!
• В менее оптимальном сценарии — АВ-блокада 3-й степени у этого пациента может не только стать постоянной, но и желудочковый ритм «выскальзывания», вероятно, в какой-то момент замедлится до обычной частоты идиовентрикулярного выскальзывания 20-40/мин. В этом менее оптимальном сценарии — пациент, как мы надеемся, останется жив достаточно долго, чтобы получить постоянную стимуляцию.

==================================

Благодарность: Моя признательность Фардину Бараю (из Кабула, Афганистан) за случай и эту запись.

Особая БЛАГОДАРНОСТЬ доктору Вилли Фрику — за его кардиологические идеи по этому случаю.
===============================