Что это за АВ-блокада? И почему во время нее развивается желудочковая тахикардия?

Автор: Магнус Носсен (What kind of AV block is this? And why does she develop Ventricular Tachycardia?)

Пациентка – женщина 50 лет. В течение недели ее беспокоило «головокружения» и слабость. Еще семь дней назад она чувствовала себя вполне сносно. Боли в груди не было. Она призналась, что у нее была одышка при физической нагрузке. У нее не было известного сердечного заболевания. Если не считать избыточного веса и повышенного уровня холестерина, она была здорова. Она принимала единственный рецептурный препарат — статин.

Ниже представлена ее ЭКГ при поступлении. Как вы будете интерпретировать эту ЭКГ?

Данная ЭКГ в высшей степени патологическая. На протяжении всей записи присутствуют синусовые зубцы P. Сразу видно, что зубцов P больше, чем комплексов QRS. Таким образом, должна присутствовать какая-то форма АВ-блокады. На большей части записи имеется два зубца P для каждого QRS. Есть БЛНПГ.

При наличии фиксированной АВ-блокады 2:1 трудно определить, вызвана ли АВ-блокада заболеванием АВ-узла (АВ-блокада второй степени типа I, с периодикой Венкебаха) или имеется АВ-блокада в нижней части системы Гиса-Пуркинье. Всякий раз, когда имеется АВ-блокада 2:1 с узкими комплексами, вы можете быть вполне уверены в том, что АВ-блокада относится к 2 степени типа I, и поэтому вероятность прогрессирования до полной АВ-блокады без стабильного выскальзывающего ритма довольно низка.

Однако, если имеется АВ-блокада 2:1 с широким комплексом QRS — более вероятно, что АВ-блокада является АВ-блокадой II степени II типа. Почему так важно их важно различать?

АВ-блокада I типа по Мобитцу вызвана заболеванием АВ-узла. Интервал PR постепенно удлиняется до тех пор, пока QRS не выпадет и картина не повторится. Если блокада ножки отсутствует, QRS будет узким.

АВ-блокада II типа по Мобитцу обычно имеет другую патофизиологию. В большинстве случаев имеется полная блокада ножки (левой или правой) и периодическая блокада в другой ветви пучка Гиса. Это приводит к периодам полной блокады сердца ниже системы Гиса-Пуркинье. Если присутствует какой-либо выскальзывающий ритм, он будет желудочковым и очень медленным.

На ЭКГ выше видна БЛНПГ. Зубцы P, которые проводятся, делают это с нормальным интервалом PR (что указывает на нормальную АВ-проводимость). По большей части наблюдается АВ-блокада 2:1. На короткое время наблюдается АВ-проводимость 3:2. Интервал PR кажется таким же или, по крайней мере, не увеличивается явно. К сожалению, более длинная запись ритма недоступна.

Была заподозрена АВ-блокада II типа по Мобитцу. В этом случае (ЭКГ выше) активация желудочков зависит от проведения импульсов по правой ножке пучка Гиса, поскольку имеется постоянная БЛНПГ. Периодическая БПНПГ вызывает нарушение проводимости, что приводит к выпадению комплексов QRS. Если БПНПГ ухудшится и станет персистирующей, надежда останется только на выскальзывающий желудочковый ритм.

Биохимия была ничем не примечательна, за исключением слегка повышенного уровня NT-proBNP. Тропонины были отрицательными. Пациентку госпитализировали в палату с с телеметрией. В течение следующих 24 часов у нее наблюдались периоды полной АВ-блокады с выскальзывающим желудочковым ритмом продолжительностью 20 секунд. Ей начали давать изопреналин (изопротеренол).

Вскоре после начала инфузии изопреналина стали наблюдаться короткие периоды желудочковой тахикардии. Следующая ЭКГ была записана во время одного из эпизодов ЖТ.

На этой ЭКГ первоначально имеется АВ-блокада. Возникает серия очень быстрых, нерегулярных полиморфных комплексов ЖТ. Изопреналин был отменен и имплантирован временный трансвенозный кардиостимулятор. Состояние пациентки после этого стабилизировалось.

Обсуждение: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае является патологической для любого пациента, особенно для 50-летней ранее здоровой женщины. Обширные нарушения проводящей системы могут иметь различные причины (ишемия, генетическая, инфекционная, амилоидоз и др.). Обычно анамнез заболевания дает ключ к разгадке причины.

Несмотря на то, что основным подозрением была не ишемическая болезнь сердца, была проведена КТ-ангиограмма, которая выявила нормальные коронарные артерии. Это исключило ишемическую болезнь сердца как причину заболевания проводящей системы. При обследовании пациентов с ранним началом нарушений проводимости высокой степени и желудочковой тахиаритмией при отсутствии ИБС саркоидоз сердца должен быть в списке дифференциальных диагнозов.

Пациентка прошла МРТ и ПЭТ-сканирование сердца. Ниже приведены видео ПЭТ-сканирования, показывающие области повышенного метаболизма/поглощения в миокарде, что соответствует саркоидозу сердца.

Пациентку перевели в отделение биопсии сердца. Биопсия соответствовала сердечному саркоидозу. Было начато лечение пероральными стероидами и метотрексатом. Ей установили CRT-D (сердечная ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор). ЭКГ ниже была записана после того, как ей имплантировали это устройство. ЭКГ показывает предсердную детекцию и бивентрикулярный ритм. Комплексы QRS довольно узкие из-за того, что оба желудочка стимулируются синхронно.

О саркоидозе: Саркоидоз – мультисистемное гранулематозное заболевание. Поражение легких является типичным проявлением. Саркоидоз сердца (СС) наблюдается примерно у 10% пациентов с саркоидозом. Гранулематозное воспаление поражает сердце, вызывая инфильтративную кардиомиопатию.

Наиболее распространенными проявлениями сердечного саркоидоза являются атриовентрикулярная блокада и желудочковые тахиаритмии. АВ-блокада является первым проявлением СС более чем у 30% больных. ЖТ является второй наиболее распространенной аритмией. Считается, что внезапная сердечная смерть вследствие саркоидной болезни сердца вызвана либо АВ-блокадой высокой степени, либо ЖТ.

Уроки

• Сердечный саркоидоз обычно сочетается с саркоидозом легких, но может быть изолированной находкой без поражения других органов. Подумайте об этой возможности, когда столкнетесь с нарушением проводимости у «более молодого» пациента.
• АВ-блокада 2:1 может представлять собой диагностическую проблему. В целом АВ-блокада с широкими комплексами более опасна, чем с узкими комплексами, которая с большей вероятностью будет иметь стабильный выскальзывающий ритм.
• Вазо- и инотропные препараты не безвредны и могут спровоцировать опасные для жизни аритмии.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Носсена отличается от других случаев АВ-блокады, которые мы описывали в блоге на протяжении многих лет, тем, что причиной АВ-блокады оказался саркоидоз сердца.

• Большинство случаев АВ-блокады, которые мы наблюдаем на практике, являются следствием органического заболевания сердца. Тем не менее, важно знать о других потенциальных этиологиях, с которыми периодически будут сталкиваться врачи экстренной помощи (СПИСОК потенциальных этиологий АВ-блокады см. на рисунке 3 в ПРИЛОЖЕНИИ ниже).

Вторая причина, по которой сегодняшний случай показался мне особенно интересным — это проблема, которую представляет первоначальная ЭКГ. Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел эту первоначальную запись.

• КЛЮЧЕВОЕ решение относительно интерпретации ЭКГ №1 как определить тип имеющейся АВ-блокады 2-й степени?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Какой тип АВ-блокады имеется?

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Сегодняшняя первоначальная ЭКГ весьма поучительна. Выделю следующие моменты:

• Длинной полосы ритма нет. Вместо этого нам предоставляется только 5,5-секундная регистрация ритма, на которой записано всего 5 комплексов! Важно понимать, что мы видим одни и те же 5 комплексов как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях (т. е. комплексы 1, 2, 3, 4, 5 в отведениях от конечностей те же комплексы, что и 1c, 2c, 3c, 4c, 5c в грудных отведениях).
• Подчеркну: невозможно достоверно определить тип АВ-блокады по короткой полосе ритма длительностью менее 6 секунд, содержащей всего 5 комплексов. Тем не менее (по мнению доктора Носсена): мы можем оценить имеющуюся у нас короткую полосу ритма и предсказать клиническую вероятность того, какова этиология ритма.
• При этом я обозначил синусовые зубцы P КРАСНЫМИ стрелками. По мнению доктора Носсена, зубцов P больше, чем комплексов QRS, что определяет этот ритм как некую форму АВ-блокады 2-й степени.
• Даже без циркуля должно быть очевидно, что предсердный ритм неправильный! При АВ-блокаде 2-й и 3-й степени часто наблюдается «вентрикулофазная» синусовая аритмия. Обычно при вентрикулофазной синусовой аритмии интервалы P-P, которые внутри содержат комплекс QRS, имеют тенденцию иметь более короткими, чем те интервалы P-P, которые не содержат между собой QRS. Физиологическая причина этого, как полагают, является результатом мгновенного увеличения кровообращения в результате механического сокращения, возникающего из-за «зажатого» комплекса QRS.
• Комплекс QRS на ЭКГ №1 широкий. Морфология QRS соответствует БЛНПГ (блокаде левой ножки пучка пучка Гиса) — полностью положительные комплексы QRS имеются в боковых отведениях I, aVL, V6 — и преимущественно отрицательные комплексы QRS в грудных отведениях до бокового отведения V6.
• Эти комплексы с морфологией БЛНПГ являются проведенными — поскольку интервал PR, предшествующий комплексам №2, 3, 4, постоянный и нормальный (т.е. длительностью не более 0,2 с).
• ST-T в сочетании с проводимостью в виде БЛНПГ не указывают на острый ИМО. Тем не менее, имеются, по крайней мере, некоторые неспецифические нарушения ST-T в виде выпрямления сегмента ST, превышающего ожидаемое для простой БЛНПГ (т. е. в отведениях II, III, aVF; и в отведениях V5, V6).
• Желудочковый ритм довольно (но не полностью) регулярный в течение первых 4 комплексов. Причиной этой небольшой нерегулярности является лежащая в основе вентрикулофазная синусовая аритмия.
• Комплекс №5 возникает раньше, чем ожидалось, и ему предшествует зубец P. Определение интервала PR перед комплексом № 5 является КЛЮЧЕВЫМ для дифференцирования форм АВ-блокады Mobitz I и Mobitz II, поскольку ЕСЛИ интервал PR перед комплексом № 5 увеличивается по сравнению с интервалом PR перед комплексом № 4, это может указывать на Mobitz I (= AV Wenckebach) как тип АВ-блокады.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ и ЖЕМЧУЖИНЫ: К сожалению, зубец P перед комплексом № 5 возникает до окончания предыдущего зубца T. В результате — мы не видим четкого начала этого зубца Р. Это затрудняет определение того, является ли интервал PR перед комплексом № 5 немного длиннее, чем интервал PR перед комплексом № 4.

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Существует три типа АВ-блокады 2-й степени. Это: i) Mobitz I (= AV Wenckebach) — при котором интервал PR постепенно увеличивается до тех пор, пока комплекс не выпадет; ii) Mobitz II — при котором интервал PR постоянен до тех пор, пока не будет проведена один или несколько комплексов подряд; - и, iii) АВ-блокада 2:1 - при которой невозможно быть уверенным, является ли тип блокады 2-й степени Mobitz I или Mobitz II, поскольку мы никогда не видим 2 комплекса QRS подряд, которые проводятся с таким же интервалом PR. Именно по этой причине точное определение интервала PR перед комплексом №5 так важно для клинического значения сегодняшнего случая.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Крайне необычно, что тип АВ-блокады альтернировал между Mobitz I и Mobitz II. Следовательно, когда преобладающим ритмом является АВ-блокада 2-й степени с АВ-проводимостью 2:1 и ЕСЛИ где-либо еще во время кардиомониторинга вашего пациента вы случайно увидите четкие признаки Мобитц I (т. е. прогрессивное удлинение интервала PR перед выпадением сердечных сокращений), то становится весьма вероятным, что эти периоды блокады 2:1 отражают Мобитц I, а не Мобитц II.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: По мнению доктора Носсена, причина, по которой важно различать Мобитц I и Мобитц II, заключается в том, что ЕСЛИ это ритм Мобитц II, то необходима кардиостимуляция (из-за гораздо более высокой частоты прогрессирования до полной АВ-блокады, чем наблюдается при Mobitz I, а начало полной АВ-блокады при Mobitz II часто бывает внезапным!). Физиологическая причина, по которой  при наличии Mobitz II с большей вероятностью потребуется стимуляция, заключается в том, что этот дефект проводимости возникает на более низком уровне в проводящей системе (т. е. ниже АВ-узла), что подразумевает более медленный и гораздо менее надежный выскальзывающий ритм.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Хотя в сегодняшнем случае на основе краткой записи 5-сердных комплексов невозможно наверняка узнать тип АВ-блокады 2-й степени, некоторые клинические особенности могут помочь предсказать клиническую вероятность наличия Мобитц I по сравнению с Мобитц II при существующей АВ-блокаде 2:1. Эти клинические особенности включают в себя: i) ширину QRS (как уже отмечалось — Mobitz II возникает ниже в проводящей системе ниже — поэтому он обычно связан с расширением QRS и дефектом желудочковой проводимости); ii) Статистика (по моему опыту «расшифровки» каждой АВ-блокады, которую мне удалось обнаружить за последние 40 с лишним лет моей карьеры, более 95% всех АВ-блокад 2-й степени, с которыми я столкнулся, относятся к Mobitz I, так что мой «Коллекция» записей Mobitz II остается ограниченной по сравнению со многими сотнями ЭКГ с Mobitz I); iii) интервал PR (обнаружение удлиненного интервала PR для проводимых комплексов гораздо чаще наблюдается при АВ-блокаде Mobitz I); - и, iv) Ассоциация с острым или недавним ИМ (Mobitz I является частым спутником нижнего ИМ, тогда как Mobitz II чаще встречается при переднем ИМ).
• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ К ЖЕМЧУЖИНЕ № 4: Хотя при АВ-блокаде 2-й степени Мобитц I комплекс QRS чаще всего узкий, он может быть широким, если ранее существовала блокада ножки. И хотя при Mobitz II QRS чаще всего широкий, иногда он может быть узким.

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА сегодняшнего ритма:

Для ясности на рисунке 2 я нарисовал лестничную диаграмму для 5 комплексов ритма на сегодняшней исходной ЭКГ.

• Как описано выше, для первых трех комплексов имеется блокада 2:1.
• Комплекс №4 возникает раньше, чем ожидалось. Насколько я могу судить, интервал PR перед комплексом №5 не увеличивается по сравнению с интервалом PR перед комплексом №4. Тем не менее — ЕСЛИ бы я находился «у постели больного» — я бы воздержался от суждения о типе присутствующей АВ-блокады 2-й степени до тех пор, пока не увижу более длительный период регистрации ритма (это причина знака вопроса, который я поставил на уровне АВ-узла после комплекса №5).

Рисунок 2: Лестничная диаграмма ритма на сегодняшней исходной ЭКГ.

Собираем все вместе:

Как отмечалось выше, на сегодняшней исходной ЭКГ имеется вентрикулофазная синусовая аритмия, на которой имеется некая форма АВ-блокады 2-й степени.

• Полностью признавая необходимость более длительного периода наблюдения, я согласен с доктором Носсеном в том, что АВ-блокада, скорее всего, связана с Мобитцем II, потому что: i) QRS широкий (т. е. имеется БЛНПГ); ii) Насколько я могу судить по рисунку 2 — интервал PR не увеличивается в последовательно проведенных комплексах (хотя зубец Т комплекса №4 «блокирует» наше представление об истинном начале зубца Р перед комплексом №5); - и, iii) Клиническое течение сегодняшнего случая наиболее соответствует АВ-блокаде Мобитц II - поскольку у пациентки впоследствии развилась полная АВ-блокада, а также приступ ЖТ (причем оба эти нарушения ритма являются частыми осложнениями  саркоидоза сердца [Hussain and Shetty — StatPearls, 2023 — and — Sink et al — JAHA 12:e028342, 2023] ).

======================================

ДОПОЛНЕНИЕ:
Существует множество потенциальных причин АВ-блокады. Хотя наиболее частой причиной АВ-блокады у взрослых является ишемическая болезнь сердца (т.е. в результате недавнего инфаркта) или у пожилых людей в результате фиброза или кальцификации атриовентрикулярной проводящей системы, существует множество других потенциальных причин АВ-блокады у взрослых, а также в детской возрастной группе (рис. 3).

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: поскольку некоторые из причин АВ-блокады, показанных на рисунке 3, могут поддаваться лечению и/или исчезнуть со временем, поиск причины имеет важное значение. Например, брадикардия и нарушения AV-проводимости нередки при гиперкалиемии, причем эти нарушения проводимости чаще всего разрешаются после коррекции K⁺ в сыворотке.
• Хотя сегодняшний случай является первой публикацией о саркоидозе сердца, мы описали инфильтративную кардиомиопатию (т.е. с амилоидозом) в сообщении «Больной COVID с кашлем и лихорадкой. Почему ST-T выглядит так странно?».
• ПРИМЕЧАНИЕ. Показания к постоянной кардиостимуляции у более молодых пациентов иные! Некоторые пациенты живут на удивление хорошо в течение длительных периодов времени, несмотря на наличие АВ-блокады. В результате ищется «оптимальный баланс» между необходимостью немедленной кардиостимуляции и вероятностью неисправности кардиостимулятора с течением времени (с возможной необходимостью замены кардиостимулятора).

Рисунок 3: Рекомендации по диагностике пациента с АВ-блокадой (адаптировано из Mangi et al — StatPearls, 2021).