Острая одышка и блокада правой ножки пучка Гиса

Мне отправили эту ЭКГ, когда я уже готовился ко сну: Acute Dyspnea and Right Bundle Branch Block

Пожилая женщина, которая жаловалась на одышку и ей недавно установили стент.

Мне написали, что Королева Червей с большой уверенностью назвала это ИМО.

Что вы думаете?

Кен, посмотрев данную ЭКГ, (далее) справедливо обеспокоен легочной эмболией. О чем я не сказал ему до того, как он вынес такое решение, так это о том, что у пациентки также были ультразвуковые B-линии отека легких.

Вот моя интерпретация:

БПНПГ с синусовым ритмом. Если вы внимательно посмотрите сегмент ST, вы увидите «выпуклый» ST в V3, V4, V5 с незначительной элевацией. Это ОЧЕНЬ подозрительно для ИМО.

Но вы также должны посмотреть все QRST: в V1 и V2 QRS типа QR. Аневризма ЛЖ «дает» комплексы QS, так что это не может быть аневризма ЛЖ, верно? НЕПРАВИЛЬНО! БПНПГ делает обязательным наличие зубцов R даже при наличии аневризмы ЛЖ. У пациента с нормальной проводимостью и комплексами QS после развития БПНПГ появится комплекс QR!!

См. это сообщение: Одышка, блокада правой ножки и элевация ST

Более того, зубцы Т не являются положительными, поэтому, если это ИМ, то, скорее всего, это реперфузированный ИМО. (ВАЖНО: в версии 1 королева не различает активный и реперфузированный ИМО, поэтому, если это подострый ИМО, она все равно будет называть его «ИМО»).

Кроме того, очень трудно отличить подострый реперфузированный ИМО от аневризмы ЛЖ: в обоих случаях имеются зубцы Q и инвертированные зубцы Т. Если процесс подострый, уровень первого тропонина будет повышен, поэтому может оказаться полезным быстрое определение тропонина.

Также мы знаем, что у пациентки был установлен стент.

Наконец, симптомом является одышка, а не боль в груди. Пациенты с передней аневризмой ЛЖ обычно имеют плохую функцию ЛЖ и сердечную недостаточность.

Я ответил: «Очень важно найти предыдущую ЭКГ для сравнения, но я думаю, что это аневризма ЛЖ, а не острый ИМО».

Вот что было обнаружено:

Менее недели назад она находилась в другой больнице, и в это время ей был установлен стент в ПКА из-за поражения с потоком TIMI-3. За несколько дней до этого ей установили стент ПМЖВ из-за окклюзии ПМЖВ.

Самым последним описанием ЭКГ (поскольку изображение ЭКГ не было доступно) была БПНПГ с перегородочным ИМ.

Последнее эхо показало переднюю и апикальную дискинезию (это эхо-термин для аневризмы ЛЖ).

Это очень ранний период после острого трансмурального ИМ, чтобы уже иметь аневризму ЛЖ.

Поэтому я также ответил, что диагноз Королевы зависит от высокой претестовой вероятности, что соответствует пациенту с болью в груди (которая имеет гораздо более высокую претестовую вероятность, чем одышка), и что Королева не может видеть старые или оценивать серийные ЭКГ.

Первый hs-тропонин I у пациентки был довольно высоким, но он может остаться от предыдущей окклюзии ПМЖВ. Если да, то он должен падать. Вот профиль:

1-й троп: 2331 нг/л
2-й троп: 2174
3-й: 2133
4-й: 1694

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшняя ЭКГ дает уникальное представление о менее часто встречающейся картине БПНПГ (блокады правой ножки пучка пучка пучка пучка Гиса). Это также подчеркивает важность Анамнеза.

• БЛАГОДАРНОСТЬ доктору Смиту — за его немедленное распознавание аневризмы ЛЖ как наиболее вероятного объяснения отклонений ЭКГ на сегодняшней записи.
• Я полностью признаю, что первоначально я «попался в ловушку», думая о острой ТЭЛА как о своем первом впечатлении — в первую очередь из-за инверсии зубца Т в нижних и передних отведениях у этого пациента с новой одышкой в сочетании со значительно повышенными значениями тропонина.
• Оглядываясь назад: в чем была моя ошибка?

Для ясности на рисунке 1 я обозначил изменения ЭКГ, на которые мне следовало обратить более пристальное внимание. Какой урок следует усвоить?

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

Пристальный взгляд на ЭКГ на рисунке 1:

ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовую тахикардию с расширением QRS из-за полной БПНПГ.

• Зубцы Q — видны в отведении III (и, возможно, в aVF) — с широкими и глубокими зубцами Q в отведениях V1 и V2. У пациента с БПНПГ эти зубцы Q в отведениях V1, V2 являются четкими маркерами передне-перегородочного инфаркта в определенный момент времени.
• Я добавил изогнутые КРАСНЫЕ линии на рисунке 1 в 9 из 12 отведений, которые демонстрируют выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией ST, которые заканчивается небольшой инверсией зубца Т.

КЛЮЧЕВЫЕ моменты сегодняшнего СЛУЧАЯ:

• Я думал, что клиническая картина этой пожилой женщины явно указывает на острую ТЭЛА как на важный фактор, потому что: i) ее основной жалобой была одышка; ii) Ее ЭКГ показала синусовую тахикардию — БПНПГ — и инверсию зубца Т в нижних и передних отведениях, которые являются характерными областями отведений для «перегрузки» ПЖ; и, iii) ИМО показался мне менее вероятным, учитывая ее недавнюю госпитализацию по поводу острого заболевания, при лечении которого было проведено стентирование сосудов сердца (при этом острая ТЭЛА является вероятной альтернативной причиной повышения уровня тропонина).
• Анамнестическая информация, которую я не знал в то время, когда впервые увидел сегодняшнюю запись, включала тот факт, что за последние 10 дней у нее было 2 события (лечение с помощью стентирования ПКА и ПМЖВ) – и что ее последняя ЭКГ была описана как «БПНПГ с перегородочный ИМ» (но нет упоминаний о специфических аномалиях ST-T).

Мои ретроспективные размышления:

• Хотя верно, что острая «перегрузка» ПЖ характеризуется нижней и передней инверсией зубца Т, аномалии ST-T обычно не распространяются на боковые грудные отведения, как это показано на рисунке 1.
• В то время как в правосторонних отведениях (т. е. в отведениях III, aVR, V1) может проявляться некоторая элевация ST с «перегрузкой» ПЖ, в других отведениях с «перегрузкой» ПЖ в результате острого заболевания можно ожидать депрессию ST (а не выпуклость ST с небольшой элевацией). ТЭЛА — такая, что картина ST-T в отведениях II, aVF и V2-V6 ретроспективно не типична для острой ТЭЛА.
• Ряд особенностей этого случая предрасполагает к развитию аневризмы ЛЖ, в том числе: i) 2 недавних сердечных события, затрагивающих нижние и передние области отведений; ii) Передний и апикальный дискинез по последнему эхо-сигналу; iii) Постоянно повышенные значения тропонина более чем через неделю после событий; и, iv) инфарктные зубцы Q в отведениях III, V1 и V2 + выпуклость и элевация ST в таком большом количестве отведений, что это должно вызывать вопросы...
• P.S.: Чтобы доказать, что диффузные изменения ST-T, которые мы видим на сегодняшней записи, являются исключительно результатом аневризмы ЛЖ — я бы хотел увидеть самую последнюю ЭКГ, показывающую «БПНПГ с перегородочным ИМ», — а также данные  повторных ЭКГ после замедления сердечного ритма пациента.