20-летний мужчина с ДКА и регулярной тахикардией с широкими комплексами

Оригинал: A 20-something with DKA and a regular wide complex tachycardia

К 20-летнему диабетику 1 типа с ДКА с нарушениями психики родственники вызвали «скорую».

У него было обнаружено дыхание Куссмауля и респираторный дистресс.

Он не был в шоке, давление было в норме, пульс сильный.

Было начато мониторирование ЭКГ:

Регулярная тахикардия с широкими комплексами

Была записана ЭКГ в 12 отведениях:

Регулярная тахикардия с широким комплексом с частотой 200.

Что вы думаете?
Если бы вы врачом, что бы вы сделали?

При наличии ритма с широкими комплексами, особенно у больного ДКА, следует думать о гиперкалиемии (синусовый ритм, часто с «невидимыми зубцами Р»).

Однако частота сокращений желудочков слишком высока для синусовой тахикардии, а морфология не соответствует гиперкалиемии. Тем не менее, кальций безвреден, и безвредно дать 3 грамма глюконата кальция.

В отделение неотложной помощи он был доставлен в том же состоянии. Он был гемодинамически стабильным, но с измененным психическим статусом и респираторным дистрессом. Эхо дало гипердинамические показатели. Газы крови показали тяжелый ацидоз с pH 7,00, pCO₂ 25 и HCO₃ 6. K⁺ снова был 4,5 ммоль/л.

Есть ли опасения по поводу быстрого введения кальция, если нет гиперкалиемии? И есть ли опасность давать бикарбонат и альбутерол, не зная уровня калия на догоспитальном этапе? Кальций безопасен. Бикарбонат и альбутерол потенциально могут быть вредными. Ни то, ни другое в данном случае не требуется до лабораторной оценки.

Ему ввели кальций, бикарбонат и магний. Затем его интубировали.

Ему записали эту ЭКГ:

Что вы думаете?
Что бы Вы сделали?
Предположим, у пациента не было измененного психического статуса из-за ДКА, и он не был интубирован?

Анализ: ЖТ vs СВТ с аберрантностью и синусовой тахикардией со скрытыми зубцами P. (При такой высокой частоте и отсутствии намека на зубцы P наличие синусовой тахикардии очень маловероятно, но если вы не уверены, вы можете записать отведения Льюиса.)

Эта ЭКГ почти наверняка представляет собой наджелудочковую тахикардию с аберрантностью. Почему?

Первое: претестовая вероятность

Пациент молод и без сердечно-сосудистых заболеваний.
Хорошая функция ЛЖ снижает вероятность ЖТ (за исключением фасцикулярной ЖТ).

Второе: сама ЭКГ:

1. Нижняя ось. Импульс возникает краниально и распространяется каудально. Напротив, ЖТ, поскольку она начинается в желудочке, расположенном внизу слева, обычно распространяется в сторону верхнего правого угла.
2. Что еще более важно, существует типичная морфология блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ):
   а. В V1 есть RR', и R' больше, чем R.
   б. В V5 и V6 имеется быстрый узкий зубец R с широким зубцом S.

Последнее делает СВТ с аберрантностью БПНПГ наиболее вероятной.

Таким образом, весьма вероятно, что ритм преобразуется аденозином. Медики могли бы дать аденозин и восстановит ритм. Поскольку пациент был гемодинамически стабилен, спешки с конверсией не было, и поэтому вполне нормально, что его оставили в покое.

Если вы ошиблись и назначили аденозин пациенту с ЖТ, не волнуйтесь. Было доказано, что аденозин безопасен при желудочковой тахикардии, и теперь его даже рекомендуют при неотложных состояниях.

Конечно, электрическая кардиоверсия будет работать очень хорошо, но она обычно требует седации, если только пациент уже не потерял сознание. Этот пациент был интубирован и ему ввели седативные, поэтому легко применить электричество.

Однако, если бы этот пациент не был настолько тяжелым, что его нужно было бы интубировать, лечением выбора был бы аденозин.

Пациенту поставили диагноз ЖТ и провели электрическую кардиоверсию.

Вот ЭКГ после кардиоверсии:

Синусовая тахикардия с нормальными QRS и осью и неспецифическими нарушениями ST-T.

Исходной БПНПГ нет. Правая ножка обычно имеет более длительный рефрактерный период, чем левая, поэтому при высокой частоте ритма это может привести к аберрантности по типу БПНПГ.

Пациент поправился, и позже ему поставили диагноз СВТ с аберрантностью.

Уроки:

1. Аденозин безопасен при регулярной тахикардии с широкими комплексами. (Но НЕ при нерегулярной полиморфной тахикардии с широкими комплексами, так как это может быть WPW с фибрилляцией предсердий)

2. Если имеется типичная морфология БПНПГ, это почти наверняка СВТ с аберрацией. Также довольно редко встречаются фасцикулярные желудочковые тахикардии, которые могут имитировать СВТ с аберрацией. Однако аденозин им не навредит.

Комментарий Кена Грауера, доктора медицины

ОТЛИЧНЫЙ случай. Я сделаю несколько комментариев, выражающих несколько иную точку зрения (с аналогичным итогом).

Причины, по которым я подозреваю СВТ с аберрациями на 2-й и 3-й ЭКГ, показанных здесь (помимо молодого возраста), заключаются в следующем:

• Большинство отведений (кроме V1,2,3) выглядят наджелудочковыми, поскольку начальное отклонение резкое и быстрое;
• В частности, в боковых отведениях I и V6 наблюдается начальное узкое отклонение QRS с терминальным широким зубцом S, что чрезвычайно характерно для БПНПГ;
• Морфология QRS соответствует БПНПГ/БЗВЛН (короткий r с глубоким S в отведении I; преимущественно положительные QRS с ранним пиком во II, III; широкие терминальные зубцы S в отведениях I, V6; и положительный R в отведениях V1, соответствующий БПББ); и
• Наиболее распространенной «фасцикулярной ЖТ» является левая задняя фасцикулярная ЖТ, морфология которой здесь больше напоминает переднюю фасцикулярную ЖТ (учитывая морфологию БПНПГ/БЗВЛН для комплексов QRS, которые мы видим).

В чем я не соглашусь — хотя морфология QRS в отведении V1 полностью соответствует БПНПГ (поскольку QRS широкий и положительный) — она, на мой взгляд, не «типична» для БПНПГ, потому что у нас нет четко выраженного зубца S в V1, который опускается ниже изолинии, а затем снова поднимается до более высокого R'.

• Когда вы видите типичный rSR' (зубец S опускается ниже изолинии в V1, а затем снова резко поднимается) в сочетании с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6 - тогда вы можете быть более чем на 90-95% уверены, что ритм наджелудочковый.
• Напротив, монофазный R (или RR’, как мы видим здесь) в отведении V1 гораздо менее специфичен для наджелудочкового ритма. Однако другие факторы (i, ii, iii и iv), взятые вместе, наводят на мысль о высокой вероятности СВТ с аберрациями.

Интересно, что 4-я (последняя) ЭКГ после восстановления синусового ритм показывает практически одинаковое направление и наклон начального отклонения QRS во ВСЕХ отведениях, кроме V1, V2, V3 (где БПНПГ была наиболее выражена) — и это идентичное начальное направление QRS и наклон во время и после тахикардии подтверждает, что тахикардия действительно была наджелудочковой.

<Комментарий к вышеизложенному:

Критерии, которые я использую для оценки морфологии QRS, были в основном взяты из статьи Wellens, которую я видел много лет назад (к сожалению, я не думаю, что у меня до сих пор есть эта ссылка...) — но эти критерии были тщательно рассмотрены и поддержаны Marriott на МНОГИХ его конференциях, на которых я присутствовал в 1980-1990-х годах.

Мое понимание тех электрофизиологических находок, которые Марриотт превозносил на протяжении многих лет, было именно таким, как я описал их выше, а именно, для определения «типичного» паттерна БПНПГ, который с высокой степенью прогнозирования наджелудочковой этиологии, вам нужен «чистый» rSR'» (rsR') паттерн, в котором есть не только 2 пика с более высоким правым ухом кролика, но ТАКЖЕ зубец S, который опускается ниже изолинии.

Рисунок 1. 3 простых правила аберрантности.

Я проиллюстрировал некоторые примеры на рисунке 1 из моего блога по ЭКГ, в котором я излагаю «свою точку зрения» на различие между ЖТ и аберрантией при широкой тахикардии по морфологии и другим критериям.

• Я понимаю, что существует множество различных «точек зрения» на то, как отличить ЖТ от аберрантной проводимости, высказанные многими наиболее уважаемыми специалистами в области кардиологии.
• Все, что я могу сказать, это то, что я применил критерии, которые описал в своем блоге (это те же самые критерии, которые я включил во все написанные мной книги по ЭКГ/аритмии) — и за последние 30 с лишним лет, Я обнаружил, что они работают удивительно хорошо.
• Все еще бывают случаи, когда я не думаю, что можно быть на 100% уверенным в этиологии тахикардии с широкими комплексами, но в подавляющем большинстве случаев, мой подход дает ответ с высокой вероятностью не более чем за 5 секунд.
• На мой взгляд, морфология QRS помогает только в том случае, если она дает весьма конкретный ответ, который легко применить у постели больного пациента. Судя по всему, что я видел в литературе, специфичность комплекса RR' в отведении V1 (даже если R' выше R) является неудовлетворительной как дискриминирующий фактор. Это становится ВЫСОКО специфичным только в том случае, если у вас действительно есть типичный паттерн rSR.

Тем не менее, согласно нашему обсуждению в вашем сообщении в блоге, остальная часть ЭКГ и клинические обстоятельства этого 20-летнего пациента с ДКА в значительной степени свидетельствуют в пользу наджелудочковой этиологии.

Я полностью признаю, что вышеизложенное просто отражает «мой подход», основанный на моем опыте и моей интерпретации литературы. Я понимаю, что другие могут взглянуть на это иначе.