Четыре пациента с болью в груди и «нормальной» ЭКГ: можно ли доверять компьютерной интерпретации?

Автор Джесси Макларен: Four patients with chest pain and ‘normal’ ECG: can you trust the computer interpretation?

Четверо пациентов обратились с жалобами на боль в груди. Все первоначальные ЭКГ были помечены как «нормальные» или «в остальном нормальные» согласно компьютерной интерпретации, а ниже приведены ЭКГ с окончательной интерпретацией кардиолога. Если бы вы работали в загруженном отделении неотложной помощи, хотели бы вы, чтобы вас оторвали от работы для интерпретации этих ЭКГ, или эти пациенты могут спокойно ждать приема после обычной компьютерной интерпретации?

Пациент 1: Старая (А), затем новая ЭКГ (Б)

Пациент 2:

Пациент 3: Старая (А), затем новая ЭКГ (Б)

Пациент 4:

ЭКГ, помеченные как «нормальные» при компьютерной интерпретации

Ряд небольших исследований показал, что ЭКГ, помеченные как «нормальные» или «в остальном нормальные» при компьютерной интерпретации, вряд ли будут иметь клиническое значение, и что было бы безопасно не прерывать врачей для их интерпретации, так что любая задержка в интерпретации не поставит под угрозу пациента Однако эти исследования были очень короткими и использовали кардиологическую интерпретацию ЭКГ или неотложную ангиографию, а не результаты лечения пациентов.

В блоге по ЭКГ постоянно публикуется растущий список из более чем 40 случаев ЭКГ, ошибочно расцененных компьютером как «нормальные», однако имеющих диагностические признаки окклюзионного ИМ, а Смит и др. опубликовали ряд предупреждений по поводу предыдущих обнадеживающих исследований [4,5].

Теперь мы официально изучили этот вопрос: Emergency department Code STEMI patients with initial electrocardiogram labeled ‘normal’ by computer interpretation: a 7-year retrospective review [6]. Среди 394 пациентов отделения неотложной помощи с кодом ИМпST с острым очагом поражения, требующим коронарной интерпретации, у 16 (4,1%) ЭКГ была помечена как «нормальная» или «в остальном нормальная» при компьютерной интерпретации. Более трети (37,5%) были идентифицированы врачом скорой помощи в режиме реального времени, что привело к более быстрому времени реперфузии, чем те, которые не были идентифицированы (среднее время от двери до катетера 80,2 против 237,7 минут). Большинству (62,5%) из тех, кто поступил с «нормальными» ЭКГ, была активирована экстренная катетеризация, при этом при автоматической интерпретации ни одна ЭКГ не была помечена как «ИМпST» – на основании признаков окклюзионного ИМ, включая изменения ЭКГ, регионарных аномалий движения  стенок при прикроватном УЗИ или рефрактерной ишемии. Это недооценка шкалы «нормальных» ЭКГ, поскольку мы рассматривали только пациентов, госпитализированных с кодом ИМпST, а не большее количество пациентов, поступивших с кодом «ИМбпST», у которых с большей вероятностью будут небольшие изменения, пропущенные компьютером.

Исследование включает в себя онлайн-дополнение всех «нормальных» ЭКГ, из которых были взяты эти 4 примера. Теперь давайте рассмотрим эти случаи, чтобы увидеть безопасность компьютерной интерпретации и то, как лечились эти пациенты. Мы также можем увидеть потенциал Королевы Червей (ИИ, обученный распознавать ИМО) и последующие шаги в обучении, что также помогает нашему собственному обучению.

Пациент 1: передний ИМО

По сравнению со старой ЭКГ (первая ЭКГ - А), исходная ЭКГ при поступлении в клинику (вторая ЭКГ - Б) имеет умеренную элевацию ST и острейшие зубцы Т в V2-3 и легкую депрессию ST в V6. Это диагностические признаки окклюзии ПМЖВ (прекардиальный вихрь), но оно неоднозначен для критериев ИМпST и был пропущен (и обе записи были помечены как «нормальные» в окончательной кардиологической интерпретации).

Повторная ЭКГ была записана через 1 час:

Дальнейшее распрямлениесегмента ST в передних отведениях, но кардиолог по-прежнему считает ЭКГ «нормальной» при автоматической интерпретации и повторной переоценке.

Сохраняющиеся симптомы и первоначальный уровень тропонина 611 нг/л (в норме <16 у женщин и <26 у мужчин) привели к консультации кардиолога и проведению катетеризации, которая выявила 100% окклюзию ПМЖВ. Время от двери до катетеризации составило 145 минут, а пик тропонина был >50 000.

См. интерпретации ИИ-бота Queen of Hearts ниже:

Без использования предыдущей ЭКГ Королева Червей оценила первую ЭКГ как не-ИМО, а вторую ИМО. Это показывает важность предварительной ЭКГ (которая станет следующим этапом обучения королевы) и тонкости острейших зубцов Т.

Заключение: Не ИМО, уверенность средняя.

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Пациент 2: высокий боковой ИМО.

Первая ЭКГ показала легкую элевацию ST aVL с нижним реципрокным изменением, что является диагностическим для ИМ высокой боковой стенки. Изменения были распознаны, что привело к немедленному обследованию пациента, включая повторную ЭКГ и консультацию кардиолога.

Ни одна ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST (и обе были отмечены при «слепой» интерпретации кардиологом как «в остальном нормальные»), но была активирована экстренная катетеризация, которая обнаружила 99% стеноз 1-й артерии тупого края. Время от двери до катетера составило 95 минут, первый тропонин составил 100 и пиковый уровень 13 280 нг/л.

Королева Червей назвала обе ЭКГ по отдельности не ИМО, но со временем учится и будет обучена учитывать последовательные изменения ЭКГ.

Заключение: Не ИМО в высокой уверенностью.

Пациент 3: нижний ИМО

По сравнению с предыдущей (первая ЭКГ - А), ЭКГ при поступлении (вторая ЭКГ - Б) имеет умеренную нижнюю элевацию ST и псевдонормализацию зубца Т, реципрокную депрессию ST в aVL, депрессию ST в V2 и более крупные зубцы Т в V4-6. Это является диагностическим признаком ИМ нижне-задней и данная ЭКГ была немедленно расценена верно. Повторная ЭКГ показала нарастание нижней элевации ST, но ЭКГ все еще не соответствует критериям ИМпST:

Была активированаэкстренная ангиография/ЧКВ, при которой найдена 100% окклюзия правой коронарной артерии (ПКА). Время от двери до баллона составило всего 52 минуты, а тропонин поднялся с 419 до 7875 нг/л.

Без использования предыдущей ЭКГ Королева Червей совершенно верно расценила первую (и вторую) ЭКГ как ИМО:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью

Пациент 4: задний ИМО.

На первой ЭКГ имеется депрессия ST в V2-3 и легкая элевация ST в V6, что является диагностическим признаком окклюзионного ИМ задней стенки, что и было немедленно распознано. В задних отведениях выявлена легкая задняя элевация ST, обозначенная аппаратом как «неспецифическая», но при окончательной интерпретации — ИМпST:

Пациент был экстренно взят в рентгеноперационную, где было обнаружена 100% окклюзия ramus intermedius. Время от двери до катетеризации составило 91 минуту, а уровень тропонина вырос со 183 до 46 226 нг/л.

Дама Червей определила первую ЭКГ как ИМО:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Уроки

1. Не доверяйте компьютерной интерпретации: она может пометить ЭКГ, диагностическую для ИМО, как «нормальную».
2. ЭКГ-признаки ИМО могут быть изучены и могут помочь идентифицировать тонкие окклюзии, ведущие к быстрой реперфузии.
3. Королева Червей уже намного превосходит традиционные компьютерные интерпретации и будет продолжать совершенствоваться с течением времени, включая оценку последовательных ЭКГ. Это сделает экспертную интерпретацию ИМО широко доступной и поможет нам продолжать изучать тонкости интерпретации ЭКГ.
4. Ищите другие признаки ИМО, которые дополняют ЭКГ, включая новые регионарные нарушения движения стенок и рефрактерную ишемию.

Еще один урок  от АЛЦ

4+. На Востоке говорят: «На ИИ надейся, а верблюда привязывай!». Я хочу подчеркнуть, что трудные ЭКГ-диагностические случаи ИМ СЛОЖНЫ и для ИИ. Посмотрите еще раз пункт 4! 

Литература

1. Hughes KE, Lewis SM, Katz L, Jones J. Safety of computer interpretation of normal triage electrocardiograms. Acad Emerg Med. 2017; 24(1): 120-124
2. Winter LJ, Dhillon RK, Pannu GK, Terrazza P, Holmes JF, Bing ML. Emergent cardiac outcomes in patients with normal electrocardiograms in the emergency department. Am J Emerg Med. 2022; 51: 384-387
3. Villarroel NA, Houghton CJ, Mader SC, Poronsky KE, Deutsch AL, Mader TJ. A prospective analysis of time to screen protocol ECGs in adult emergency department triage patients. Am J Emerg Med. 2021; 46: 23-26
4. Litell JM, Meyers HP, Smith SW. Emergency physicians should be shown all triage ECGs, even those with a computer interpretation of ‘normal’. J Electrocardiol. 2019; 54: 79-81.
5. Bracey A, Meyers HP, Smith SW. Emergency physicians should interpret every triage ECG, including those with a computer interpretation of ‘normal’. Am J Emerg Med. 2022; 55: 180-182
6. McLaren JTT, Meyers HP, Smith SW, Chartier LB. Emergency department Code STEMI patients with initial electrocardiogram labeled “normal” by computer interpretation: A 7-year retrospective review. Acad Emerg Med 2023 https://doi.org/10.1111/acem.14795

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Доктор Макларен начинает обсуждение сегодняшнего поста со следующих слов:

«Ряд небольших исследований показал, что ЭКГ, помеченные как «нормальные» или «в остальном нормальные» при компьютерной интерпретации, вряд ли будут иметь клиническое значение — что было бы безопасно не прерывать врачей для их интерпретации — и что любая задержка с интерпретацией не поставит под угрозу ведение пациента — и что от врачей скорой помощи не следует ожидать выявления тонких изменений, ускользающих от компьютера».

Обзор доктором Маклареном ЭКГ четырех пациентов, которых он представил, убедительно демонстрирует ошибочность принятия компьютерной интерпретации понятия «норма» за чистую монету.

В своих комментариях я сосредоточиваю внимание на ошибочном выводе, сделанном в «множестве небольших исследований», на которые ссылается доктор Макларен. Мои выводы идентичны выводам доктора Макларена, а именно:

• Небезопасно не привлекать врача неотложной помощи — просто потому, что до применения искусственного интеллекта QOH (Королева червей) нельзя было вообще полагаться на компьютерную интерпретацию ЭКГ в виде «нормы» пациента с новыми или недавними симптомами боли в груди. Врачам неотложной помощи необходимо обязательно быстро просмотреть все ЭКГ пациентов с новой или недавней болью в груди.
• Следует (и можно!) ожидать, что врачи скорой помощи, прошедшие соответствующую подготовку, смогут выявлять неИМпST ИМО, которые ускользают от компьютера. Крайне важно, чтобы они были в состоянии сделать это, ЕСЛИ они работают в чрезвычайной ситуации.
• При обучении потребуется буквально менее 5 секунд, чтобы распознать большинство этих тонких ИМО, которые слишком часто игнорируются компьютером.
• Вышесказанное — печальная реальность (как задокументировано в прекрасном обсуждении доктора Макларена) — заключается в том, что тонкие ИМО, которые можно (и нужно!) быстро идентифицировать, все еще игнорируются слишком многими клиницистами, которые продолжают отрицать обоснованность новой парадигмы ИМО.

Чтобы доказать свою точку зрения:

Раньше я не видел 4 первоначальных ЭКГ, которые доктор Макларен представляет в сегодняшнем сообщением. «Вооруженный» знанием о том, что каждый из этих пациентов поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди — мне реально потребовалось менее 5 секунд на каждую из этих ЭКГ, чтобы понять, что потребуется немедленная катетеризация.

• Дополнительные подробности о каждом из этих четырех случаев подробно представлены в обсуждении доктора Макларена. Но они не нужны для быстрого принятия решения о необходимости немедленной катетеризации, учитывая исходную ЭКГ и анамнез новой боли в груди.
• Я твердо верю, что распознавание этих КЛЮЧЕВЫХ находок — это навык, которому можно научиться.

======================================

Проверь себя! — Взгляните еще раз на первоначальную ЭКГ в каждом из 4 случаев, представленных доктором Маклареном выше. Каковы 1 или 2 КЛЮЧЕВЫХ находки, которые в течение нескольких секунд подскажут вам, что пациенту с новой или недавней болью в груди потребуется немедленная катетеризация (даже до того, как вы просмотрите оставшиеся отведения)?

• Я воспроизвожу исходную ЭКГ из каждого из сегодняшних 4 случаев на рисунке 1.
• Я выделяю КРАСНЫМ прямоугольником отведение (или отведения), которые сразу для меня «бросаются в глаза»: «Это ни в коем случае не нормально для пациента с новой или недавней болью в груди».
• Затем я выделяю в СИНИМ прямоугольником отведение (или отведения), которое я вижу сразу после обнаружения находки в КРАСНОМ прямоугольнике(ах), что подтверждает следующее: «Ни в коем случае этот пациент с новой или недавней болю в груди не должен пройти мимо экстренной катетеризации».

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил исходные ЭКГ каждого из 4 случаев в сегодняшнем сообщении. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Почему для КРАСНОГО и СИНЕГО прямоугольников я выбрал именно эти отведения:

• ЭКГ № 1: У пациента с новой или недавней болью в груди совершенно непропорциональны и чрезмерно «объемны» ST-T в отведении V2 (который превосходит амплитуду зубца R в этом отведении) — следует рассматривать как острейшие ST-T пока не доказано обратное (особенно учитывая аномальный зубец Q в этом отведении).
• Хотя это и не так явно ненормально, как ST-T в отведении V2, должно быть очевидно, что в соседнем отведении V3 также наблюдаются острейшие ST-T (где Т выше и «толще» на пике и шире в основании, чем должно быть, учитывая амплитуду QRS в этом отведении).
• ЭКГ № 2: «Уродливая» нисходящая депрессия ST с резким наклоном, заканчивающимся неадекватно высокими положительными зубцами Т в каждом из нижних отведений, — это явно ненормально.
• Подтверждение острого ИМО должно быть очевидным по аномальной элевации ST в отведении aVL (в пределах СИНЕГО прямоугольника).
• ЭКГ №3: В передних отведениях V2 и V3 в норме должна быть небольшая, плавно восходящая элевация ST. В результате, у пациента с новой или недавней болью в груди – обнаружение «полкообразного» распрямления с небольшой депрессией ST, которая максимальна в отведениях V2, V3 или V4 (как видно в отведении V2 внутри КРАСНОГО прямоугольника) – должно следует рассматривать как острый задний ИМО, пока не доказано обратное.
• Подтверждение острого заднего (а также нижнего) ИМО должно быть очевидным по непропорционально большим зубцам Q и острейшей элевации ST в отведениях III и aVF (внутри СИНЕГО прямоугольника).
• ЭКГ № 4: Это более тонкая версия ЭКГ № 3, в которой изменения в отведениях от конечностей не являются диагностическими. Но у пациента с новой или недавней болью в груди картина ST-T в виде «полки» с небольшой депрессией ST, максимальной в отведении V2, снова является диагностическим признаком острого заднего ИМО (внутри КРАСНОГО прямоугольника).
• Более незначительное, но все же несоответствующее уплощение сегмента ST в соседнем отведении V3 подтверждает острый задний ИМО (внутри СИНЕГО прямоугольника).