Пациент с головокружением

Оригинал: A Patient with Vertigo

Этот пациент жаловался на головокружение, и ему была записана ЭКГ.

Что вы думаете?

Оценивая эту ЭКГ я был обеспокоен нижним ИМО из-за некоторой малозаметной элевации ST в III с очень тревожными реципрокными изменениями в aVL. Но хорошо сформированный зубец Q и наличие нормального зубца Т в нижних отведениях заставили меня увериться, что это был старый нижний ИМ с постоянной элевацией ST, также известный как нижняя аневризма ЛЖ.

Переднюю аневризму ЛЖ распознать гораздо легче, поскольку зубец Q обычно представляет собой комплекс QS (вообще не имеет зубца R), по крайней мере, в одном отведении. Или, по крайней мере, очень крошечный зубец r (1 мм или около того).

Таким образом, острый нижний ИМО и нижнюю аневризму ЛЖ очень трудно различить.

Но у пациента были предыдущие ЭКГ, записанные много лет назад, и ЭКГ указали на нижний ИМО с ЧКВ в анамнезе:

10 лет назад

Это ЭКГ после ЧКВ нижнего ИМО.

Имеются реперфузионные зубцы Т (инвертированные, с хорошо сформированными патологическими зубцами Q)

Эта предыдущая ЭКГ оставляет вопрос: представляют ли положительные зубцы Т на ЭКГ при поступлении, в отличие от инвертированных зубцов Т на старых ЭКГ, «псевдонормализации» зубцов Т, как признак острой окклюзии?

Нет! Псевдонормализация может быть диагностирована только в первые дни после реперфузии (от нескольких дней до недель). Со временем при отсутствии нового ИМО зубцы Т нормализуются. Таким образом, положительные зубцы Т на ЭКГ при поступлении НЕ означают повторной окклюзии.

5 лет назад

Похожа на предыдущую.

Предыдущая формальная эхокардиограмма

Дискинезия нижней и задней стенок 

«Дискинезия» — это технический эхо-термин для обозначения аневризмы ЛЖ.

Отсутствие болей в груди в сочетании с наличием в анамнезе аневризмы ЛЖ позволило легко установить, что у этого пациента нет острого ИМО.

ИМ у пациента был исключен серийными тропонинами.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: Не ИМО с низкой уверенностью.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Как заметили постоянные подписчики блога по ЭКГ, некоторые из лучших случаев, которые мы публикуем, исходят из записей, которые доктор Смит или Мейерс встречают, просто проверяя «записи в системе». Я нахожу особенно интересным, насколько важен для оптимальной интерпретации этих случаев Анамнез.

• Сегодняшний случай прекрасно иллюстрирует это наблюдение. Для ясности на рисунке 1 я поместил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае вместе с предыдущей записью пациента, сделанной примерно 5 лет назад.

=================================
ПРИМЕЧАНИЕ. Сегодняшний случай становится наиболее содержательным — ЕСЛИ вы еще раз ПОСМОТРЕЕТЕ на записи в той последовательности, в которой их видел доктор Смит!
=================================

Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ №1?

Когда мне представили этот случай — сначала я видел только ЭКГ № 1 и мне не дали никакой клинической информации.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ № 1, если бы это была единственная запись, которую вы видели — и — единственное, что вы знали о пациенте, это то, что его/ее видели в отделении неотложной помощи?

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае с предыдущей ЭКГ, записанной 5 годами ранее. НО — Пожалуйста, сначала представьте, что вам дали только ЭКГ № 1 для просмотра, без преимущества клинической информации!

Мои мысли об исходной ЭКГ:

Систематическая интерпретация ЭКГ №1 показывает:

• Синусовая брадикардия ~55-60/мин — нормальные интервалы (PR-QRS-QTc) — нормальная ось во фронтальной плоскости (около +20°) — без расширения камер.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q — большие зубцы Q видны в каждом из нижних отведений. Крошечный зубец q виден в отведении I, а узкие, но не слишком глубокие зубцы q видны в отведениях V5, V6.
• Комплекс QRS в отведении V4 крошечный. Учитывая, насколько мал комплекс QRS в этом отведении, зубец Q, который мы видим в отведении V4, непропорционально большой (т. е. такой же глубины, как зубец R в отведении V4), широкий и фрагментированный (т. е. зазубренный). Этот Q в V4 более заметен, чем узкие зубцы q в отведениях V5, V6, чего не видно при «нормальных перегородочных зубцах q».
• Прогрессия зубца R. Хотя в отведении V1 виден начальный зубец r, и этот зубец r становится больше в отведении V2, зубец R теряется по мере перехода от отведения V2 к V3. Мы знаем, что это ненормальная находка, потому что: i) В следующем отведении (= отведение V4) виден непропорционально большой и фрагментированный зубец Q; и, ii) начальные зубцы r, которые мы видим в отведениях V1 и V2, шире, чем обычно, — и — если вы внимательно посмотрите, начальные зубцы r в отведениях V2, V3 также фрагментированы (зазубренные).
• ST-T. В отведении III и, возможно, также в отведении aVF (но не в отведении II) наблюдается тонкая (минимальная) элевация ST. Само по себе - я бы не знал, что делать с этими сегментами ST в нижних отведениях, так как величина подъема ST минимальна, а зубцы T полностью положительны и не кажутся остртрейшими.
• Тем не менее, не должно быть никаких сомнений в том, что форма наклонной депрессии ST в отведении aVL и слегка вдавленный плоский сегмент ST в отведении I являются аномальными. Другой вопрос, является ли это «новой» или «старой» находкой.
• Имеются малозаметные, но реальные нарушения ST-T в грудных отведениях. К ним относятся: i) положительный зубец T в отведении V1, который больше крошечного положительного зубца T в отведении V6; ii) Потеря нормальной небольшой, восходящей элевации ST в отведении V2 (сегмент ST в этом отведении плоский); и, iii) непропорционально большие зубцы T по сравнению с QRS в отведениях V3 и V4, которые могут быть острейшими.

=================================
ПОДЧЕРКНУ: хотя количество «слов» в моем вышеприведенном описательном анализе велико, на практике, чтобы распознать все эти находки мне буквально требуется НЕ БОЛЕЕ нескольких секунд. Причина, по которой я продолжаю использовать этот систематический контрольный список более чем через 50 лет после того, как я впервые начал интерпретировать ЭКГ, заключается в том, что это не замедляет меня, и в то же время не дает мне пропустить какие-либо изменения.

=================================

Собираем все вместе:

То, как я буду клинически интерпретировать ЭКГ №1, будет зависеть от анамнеза. Как я уже говорил выше, изначально у меня не было информации ни о пациенте, ни о клинической ситуации. Не имея никакой клинической информации об этом случае, когда я впервые увидел ЭКГ № 1, мои мысли были следующими:

• Учитывая, насколько глубоки зубцы Q в отведениях II, и особенно в отведениях III и aVF, в какой-то момент времени имел место нижний ИМ. Я подозревал, что нижний ИМ был старым, так как величина отклонения ST (подъем и депрессия) была минимальной.
• Также, по-видимому, в какой-то момент времени имел место передний инфаркт — учитывая «потерю зубца R» (от отведения V2 к V3) + тонкая, но реальная фрагментация (в отведениях V2, V3, V4) + непропорционально большая и фрагментированный Q в отведении V4 с крошечным зубцом R в этом отведении.
• В целом — у меня не было «ощущения», что ЭКГ № 1 отражает острое сердечное событие. Тем не менее, зубцы T в отведениях V3 и V4 определенно ненормальны (т. е. «более толстые» на пике и шире у основания, чем можно было бы ожидать, учитывая скромную амплитуду QRS в этих отведениях) — такие, что ЕСЛИ в анамнезе пациента была впервые появившаяся боль в груди — я определенно не мог исключить возможность того, что это были острейшие зубцы T.
• Я подумал, что обнаружение предыдущей ЭКГ этого пациента может оказаться бесценным для различения того, что может быть «новым» и «старым». Без предварительной записи я бы отложил окончательную интерпретацию до тех пор, пока у меня не будет возможности выяснить клиническую ситуацию.

Предоставляется ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ информация!

В этот момент я узнал немного больше о сегодняшнем пациенте:

• Пациент — мужчина, перенесший нижний ИМпST в 2010 году.
• Сегодня он поступил в отделение неотложной помощи из-за головокружения. Он не жаловался на какие-либо новые симптомы, которые могли бы свидетельствовать об остром сердечном приступе.
• В его медицинской карте были обнаружены 2 предыдущие ЭКГ, последняя из которых была сделана примерно в 2018 году (то есть примерно через 8 лет после его нижнего ИМ и примерно за 5 лет до ЭКГ №1).

Чтобы облегчить сравнение на рисунке 1, я поместил эту предыдущую запись 2018 года (= ЭКГ № 3) вместе с ЭКГ № 1.

• Большие зубцы Q в нижних отведениях присутствовали и на ЭКГ № 3, но  на записи 2018 года в нижних отведениях вместо восходящих и минимально приподнятых сегментов ST с положительными зубцами T сегменты ST переходили в инвертированные зубцы T.
• Противоположное наблюдается для T-T в высоких боковых отведениях I и aVL, которые на записи 2018 года полностью положительны, что также является полным изменением по сравнению с ЭКГ № 1.
• В грудных отведениях на предыдущей записи 2018 года амплитуда QRS была намного больше, без зубцов Q, без потери зубца R или фрагментации в отведениях V1-V4.
• Узкие зубцы q в отведениях V5, V6 не изменились, но на предыдущей записи имеется некоторая инверсия зубца Т, которая не видна на ЭКГ №1.
• Впечатление: На текущей ЭКГ этого пациента (= ЭКГ № 1) определенно были изменения по сравнению с его предыдущей записью от 2018 года. Доказательства нижнего инфаркта 2010 года (в виде больших нижних зубцов Q) присутствуют на обеих ЭКГ № 1 и ЭКГ №3). Я думал, что глубокие зубцы S в отведениях V1, V2 с соответствующими изменениями ST-T могли на записи 2018 года представлять ГЛЖ. В промежутке времени с 2018 года до того, как была записана текущая запись, текущая ЭКГ предполагает наличие переднего инфаркта.
• Принимая во внимание анамнез при текущей госпитализации (т. е. обращение в отделение неотложной помощи по поводу головокружения — без новой боли в груди) — я интерпретировал ЭКГ № 1 как отсутствие ИМО.
• Последующее наблюдение: сердечные тропонины были отрицательными, что исключает острое событие.

Последние мысли:

• Оптимальная клиническая интерпретация ЭКГ невозможна без краткого и актуального анамнеза.
• Мы знаем, что у сегодняшнего пациента в 2010 году был задокументированный нижний ИМпST. Сравнение настоящей и предыдущей ЭКГ позволяет предположить, что после 2018 года у пациента также был передний инфаркт.
• Для оптимального долгосрочного клинического ведения этого пациента будет важно выяснить, что и когда произошло, но это пока невозможно из-за ограниченной доступной нам информации. Будет необходимо тщательное последующее наблюдение, но сегодня острого ИМО не было.