Пожилой пациент с обмороком, одышкой и слабостью и легкой гиперкалиемией, но без боли в груди

Оригинал: An elderly patient with syncope, dyspnea, and weakness, but no Chest Pain, and mild hyperkalemia

Пожилой пациент упал из-за вероятного обморока и не мог встать. Жалуется на слабость и одышку, но боли в груди нет.

Жизненные показатели были в норме.

Вот первая ЭКГ при поступлении:

КОМПЬЮТЕРНАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:

Предсердный ЭКС. Выраженная элевация ST, ***ОСТРЫЙ ИМ***

Что думаете вы?

Во-первых, QRS невероятно широкий!

Вы должны узнать больше из анамнеза.

Всякий раз, когда у пациента нет боли в груди, претестовая вероятность ИМО уменьшается. Конечно, одышка, боль в челюсти, боль в плече и т. д. могут быть результатом ИМО, но предварительная вероятность меньше, поэтому вам необходимо провести более тщательное обследование.

ЭКГ:

1. Это НЕ только предсердная стимуляция, это желудочковая стимуляция.

[Также: вероятно, имеет место мерцательная аритмия (компьютер ничего не скажет вам о предсердной активности при желудочковом стимулированном ритме: компьютер часто не может диагностировать мерцательную аритмию при желудочковом стимулированном ритме, и это может иметь катастрофические последствия]

2. Нормальный стимулированный желудочковый ритм приводит к продолжительности комплекса QRS менее 0,2 с. Здесь 0,32 с!!

3. Всякий раз, когда QRS настолько широк, следует думать о гиперкалиемии или токсичности блокаторов натриевых каналов.

4. Хотя ЭКГ соответствует модифицированным Смитом критериям Sgarbossa, с пропорционально чрезмерно дискордантной элевацией ST в V2-V4 и конкордантной элевацией ST в aVL (похоже, это проксимальный ИМО ПМЖВ), я подозреваю, что здесь нет ИМО, а только токсичность.

Дальнейший анамнез показал, что пациент принимает флекаинид для предотвращения пароксизмальной фибрилляции предсердий (для поддержания синусового ритма). Креатинину него был повышен. Флекаинид выводится почками, СКФ пациента была снижена до 20 мл/мин.

У него АВ-блокада -й степени и был установлен кардиостимулятор.

K⁺ был 5,8 ммоль/л.

Вот интерпретация PM Cardio Bot (Queen of Hearts):

Заключение QH: Не ИМО с высокой достоверностью.

Это классическая токсичность флекаинида, и аномалии ST вряд ли связаны с ИМО (хотя и возможны).

Почему обморок?

Его кардиостимулятор был допрошен, и было обнаружено, что кардиостимулятор не срабатывал должным образом. Это может произойти при гиперкалиемии, токсичности флекаинида или, конечно, при обоих состояниях.

Флекаинид у пациента был отменен, и через 2 дня была записана вот эта ЭКГ [креатинин 209 мкмоль/л (снижение с 354) и K⁺ 3,3 ммоль/л].

QRS не больше 0,2 с и нет признаков модифицированных критериев Сгарбосса.

Другие случаи эффекта или токсичности флекаинида

См. еще больше случаев стимулированного ритма с гиперкалиемией ниже

1. Здесь токсичность флекаинида имитирует БПНПГ с передним ИМО:

Right Bundle Branch Block with New Anterior ST elevation 

2. Здесь токсичность флекаинида в условиях желудочкового стимулированного ритма имитирует гиперкалиемию:

Weakness and Dyspnea with a Sine Wave. It's not what you think!

3. Наконец, захватывающий случай странной зависимости при токсичности флекаинида: его влияние на QRS часто зависит от частоты сердечных сокращений.

Тахикардия с широкими комплексами: ЖТ, аберрация или «другое?»

Обратите внимание, как QRS становится шире, когда ЧСС становится выше:

Гиперкалиемия и ритм стимуляции

1. Стимулированный ритм с широким комплексом QRS из-за K+ 8,2 ммоль/л

2. Это просто ритм ЭКС?

НЕТ.
K составляет 6,8 ммоль/л, и это приводит к синусоидальной желудочковой волне.

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

====================================

Токсичность флекаинида является относительно необычным, но чрезвычайно важным состоянием, требующим распознавания. Доктор Смит предоставляет ссылки на ряд связанных случаев, которые мы представили в этом блоге по ЭКГ. На рисунке 1 я воспроизвел исходную ЭКГ, показанную сегодня, чтобы проиллюстрировать ключевые понятия, связанные с этим объектом.

• По словам доктора Смита, хотя на ЭКГ № 1 первое, что привлекает внимание это элевация ST в передних отведениях V1-V4, эта запись с гораздо большей вероятностью отражает токсичность флекаинида, а не острый ИМО.
• Тем не менее, меня больше беспокоит форма элевации ST в отведении aVL и уступообразная реципрокная депрессия ST в отведениях III, aVF и V6, а не находки в передних отведениях.
• Подчеркнут: я полностью согласен с доктором Смитом в том, что аномалии ЭКГ на Рисунке 1 у этого пациента, скорее всего, исчезнут по мере лечения токсичности флекаинида, но будет благоразумно исключить возможность наложенного инфаркта с помощью серийных тропонинов.

Почему токсичность флекаинидов является наиболее вероятным диагнозом?

Согласно д-ру Смиту, комплекс QRS стимулированного ритма на рис. 1 резко расширен (т. е. до 0,32 с). Гиперкалиемия не была основной причиной этого, поскольку K⁺ в сыворотке был лишь незначительно повышен (до 5,8 ммоль/л). Вместо этого, у пациента была предрасположенность к токсичности флекаинида, учитывая пожилой возраст и почечную недостаточность. Чрезмерное употребление флекаинида может привести к следующим последствиям (Levis — Permanente Journal 16(4): 53, 2012) (Strangio et al — Eur Heart J, 2022) (Andrikopoulos et al — World J Cardiol, 2015) (Dardas and Khan — Eur Soc Cardiol, 2021):

• Снижение сократительной способности; артериальная гипотензия (отрицательный инотропный эффект).
• Угнетение всех основных проводящих путей (например, в АВ-узле, системе Гиса-Пуркинье, в желудочках). Это может привести к ряду нарушений проводимости, включая различные формы АВ-блокады; блокады ножек пучка Гиса; нарушение функции кардиостимулятора. QRS может быть заметно расширен и иметь причудливую морфологию.
• Токсичность флекаинида предполагается в следующих случаях: i) увеличение продолжительности комплекса QRS на ≥50% (обычно QRS составляет ≥0,18 с); и/или, ii) ≥30% увеличение продолжительности интервала PR (обычно до PR ≥0,26 секунды). QTc также может быть увеличен (хотя большая часть этого эффекта является результатом QRS, а не удлинения интервала QT).
• Фатальные аритмии могут быть терминальными событиями (ЖТ/ЖТ, асистолия).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: По словам доктора Смита, токсичность флекаинида является наиболее вероятной основной причиной изменений ЭКГ на рисунке 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.