Брадикардия и боль в животе

Огромная благодарность Кену Грауеру за столь содержательный случай: ECG Blog #315 — Bradycardia and Abdominal Pain

ЭКГ на рис. 1 — записана у 65-летней женщины, которая обратилась по поводу болей в животе и была сразу госпитализирована в отделение неотложной помощи. Нет боли в груди. Она была гемодинамически стабильной на момент записи ЭКГ на рис. 1.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Что с ритмом?

Рисунок 1: 12 отведений ЭКГ и полоса ритма в длинном отведении II, записанные у 65-летней женщины с болью в животе. Каков ритм?

================================

ПРИМЕЧАНИЕ. ЭКГ в сегодняшнем случае воспроизведена с фотографии смартфона. В результате — запись наклонена и немного искажена. Тем не менее, преимущество передачи ЭКГ посредством смартфона заключается в том, что с подключением к Интернету в течение нескольких секунд становится возможной консультация из любой точки мира.

• Несмотря на некоторые искажения — точная интерпретация ритма на Рисунке-1 все же возможна!
• Также обратите внимание: запись длинной полосы ритма II отведения на этой фотографии со смартфона не была полностью синхронной с ЭКГ в 12 отведениях над ней. Это усложняет интерпретацию всей записи — поскольку мы теряем возможность напрямую сравнивать изменения морфологии QRS для каждого сокращения в полосе ритма — с изменениями морфологии в 12 отведениях. Готовы ли вы принять вызов?

================================

МОЙ подход к ЭКГ на рисунке 1:

Прежде чем концентрироваться на 12 отведениях, я, как всегда, предпочитаю начинать с длинной полосы ритма в нижней части записи. Мой систематический подход к каждой аритмии, с которой я сталкиваюсь, заключен в памятке «Ищите P, оцените ширину QRS, а также частоту, регулярность, связь P и QRS»:

• В целом, ритм медленный, не регулярный. Тем не менее, похоже, что в ритме существует «рисунок», заключающийся в том, что есть связанные комплексы, которые расположены на одинаковом расстоянии от предшествующего комплекса QRS (т. е. интервал сцепления комплексов № 2, 5 и 8 в длинной полосе ритма выглядит одинаковым).
• Понимая, что есть некоторое искажение этой записи — кажется, что ряд интервалов R-R повторяется! То есть — интервал R-R между комплексами № 2-3; 5-6 и 8-9 выглядят одинаково! (т.е. чуть менее 6 больших клеток по продолжительности).
• Немного более длинные интервалы R-R, наблюдаемые между комплексами № 3-4; 6-7; 9-10 и 10-11 тоже кажутся равными! (т.е. около 7 больших клеток по продолжительности). Это повторение интервалов не случайно!

Продолжая с Ps, Qs и 3Rs:

• Комплекс QRS основного ритма узкий. То есть 1-й комплекс в каждой группе (т. е. комплексы № 1, 3, 4, 6, 7, 9, 10 и 11) выглядят узкими и им не предшествует какой-либо зубец P! Таким образом, каждый из этих комплексов должен быть узловым «выскальзывающим» комплексом (с частотой выскальзывания из АВ-узла в данном случае установившейся в должном диапазоне частоты выскальзывания АВ-узла, т.е. в пределах 40-60 в минуту).
• Затем я поискал зубцы P. На этой записи есть несколько зубцов P! Для ясности на рисунке 2 я добавил цветные стрелки, чтобы выделить зубцы P, которые, по моему мнению, тут присутствуют.

Рисунок 2: На этой записи есть несколько зубцов P! (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Как найти зубцы P...

КЛЮЧ к интерпретации сегодняшнего ритма лежит в идентификации наличествующих зубцов P. Это сложно! - потому что большинство зубцов P на этой записи частично (или полностью) скрыты в предшествующих зубцах T.

• Начните с определения тех отклонений, которые, как вы знаете, довольно уверенно представляют зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки).
• В этот момент я про себя подумал: «ЕСЛИ бы в основе был регулярный синусовый ритм — то каким должен быть интервал Р-Р?» Я обдумывал свой ответ, зная, что 2 КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2 определенно указывают на 2 зубца P.
• Если рассматривать ритм от 2-й КРАСНОЙ стрелки в обратном направлении, видно, что в интервале R-R между комплексами № 8-9 нет зубца P. Внимательно изучив каждый из зубцов Т для комплексов № 1, 4, 6, 7 и 10, я подумал, что зубец Т в комплексе № 7 выглядит иначе (т.е. двухфазный и с меньшим пиком — что показано РОЗОВОЙ стрелкой).
• ЕСЛИ эта РОЗОВАЯ стрелка действительно указывает на частично скрытый зубец P, то интервал Р-Р на этой записи может быть расстоянием между этой РОЗОВОЙ стрелкой и КРАСНОЙ стрелкой, которая появляется сразу после комплекса № 9.
• ЕСЛИ бы это было верным, то оставшиеся зубцы P на рисунке 2 могли бы скрываться (и слегка деформировать) в зубцах T комплексов № 1, 4, 6 и 10 (как показано БЕЛЫМИ стрелками).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Берем в руки измерительный циркуль!

Как я уже неоднократно подчеркивал, многие сложные ритмы не поддаются интерпретации, если вы не используете измерительный циркуль.

• Принимая во внимание небольшое искажение, которое мы отметили в полосе ритма, а также некоторую степень синусовой аритмии (которая так часто сопровождает синусовую брадикардию) — мне потребовалось буквально не более нескольких секунд, чтобы постулировать вероятное расположение основных синусовых зубцов P, которые Я выделяю цветными стрелками на рисунке 2. Без измерительного циркуля я просто не смог бы идентифицировать эти зубцы P.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Когда вы знаете, что ищете - это помогает!

Разгадка сложных аритмий похожа на разгадку тайны в детективе. В большинстве случаев — количество возможностей ограничено. В современном случае — «рисунок» ритма — брадикардия перемежающаяся парами комплексов (т. е. имеет место перемежающийся ритм бигеминии).

• Дифференциальная диагностика ритма бигеминии ограничена. Как только вы осознаете возможность такого ритма (которую я резюмирую на рис. 3) — распознавание медленного ритма с узловым выскальзыванием в конце каждого из более длинных интервалов R—R на рис. 2 следует сразу же предположить механизм «выскальзывание-захват» как наиболее вероятный. Ни один из других объектов, указанных на рис. 3 не имеет смысла. Поэтому — я сразу заподозрил (и искал) механизм выскальзывания-захвата для сегодняшнего ритма.

Рисунок 3: Причины ритмов бигеминии (см. текст).

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Картинка стоит 1000 слов! Механизм в сегодняшнем случае проще всего проиллюстрировать с помощью лестничной диаграммы (рис. 4).

Рисунок 4: Поскольку комплексы QRS № 1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 11 узкие и им не предшествует какой-либо зубец P, мы установили, что это АВ-узловые «выскальзывающие» комплексы, с соответствующей частотой «выскальзывания» узла в пределах немного меньших 40 в мин (т. е. с интервалом R-R между последовательными сокращениями узла ~ 7 больших квадратов). Поскольку частота синусовой брадикардии даже медленнее, чем частота АВ-узла, большинство комплексов на этой записи являются узловыми, за исключением своевременных зубцов P, которые возникают перед комплексами № 2, 5 и 8 (которые возникают в момент сердечного цикла, когда они способны «захватывать» желудочки/провестись на желудочки).

Заключительные наблюдения:

Как отмечалось ранее, запись длинной полосы ритма II отведения на сегодняшней записи не была полностью синхронной с ЭКГ в 12 отведениях над ней.

• ЖЕМЧУЖИНА № 4. В мире используется множество систем регистрации ЭКГ. Та, что использовалась для сегодняшней записи, отличался от систем записи, к которым я привык. Первые 3 комплекса в длинной полосе ритма II отведения регистрируются одновременно с записью 3 комплексов, видимых в отведениях I, II и III ЭКГ с 12 отведениями.
• Затем ЭКГ в 12 отведениях показывает картину этих первых 3 комплексов из длинной полосы ритма в каждой из 3 оставшихся групп отведений (т. е. в отведениях aVR, aVL, aVF — в отведениях V1, V2, V3 — и, наконец, в отведениях отведения V4,V5,V6). Т.е. [прим. АЛЦ] - все отведения записаны ОДНОВРЕМЕННО и соответствуют первым3-м полным комплексам полосы ритма.
• Например, 2-й комплекс в отведении V1 демонстрирует паттерн БПНПГ. Это соответствует комплексу № 2 в длинной полосе ритма II отведения.
• Обратите внимание, что этот комплекс № 2 в длинной полосе ритма II отведения соответствует второму комплексу, записанному в группе отведений, которая показывает отведения I, II и III. Широкий терминальный зубец S в отведении I для этого комплекса № 2 согласуется с проведением по типу БПНПГ.
• Наконец, обратите внимание, что морфология QRS для этого комплекса № 2 показывает очень глубокий зубец S в отведении I и qR в отведениях II и III, что согласуется с проводимостью с блокадой задней ветви левой ножки (БЗВЛН).
• ЖЕМЧУЖИНА № 5: Каждый из связанных комплексов в длинной полосе ритма II отведения (т. е. комплексы № 2, 5 и 8) выглядят одинаково — каждый из них немного шире, чем комплексы № 1, 3, 4, 6, 7, 9,10,11 (потому что у них терминальный зубец S). Поскольку морфология QRS комплексов № 5 и 8 выглядит идентичной морфологии комплекса № 2 на длинной полосе ритма отведения — все 3 из этих комплексов должны проводиться с аберрантностью БПНПГ/БЗВЛН!
• Совершенно понятно, что эти проводимые «захваченные» комплексы (т. е. комплексы № 2, 5, 8) могут проводиться с аберрацией, поскольку каждый из них возникает в начале цикла, в то время, когда эти зубцы P могут попадать в относительный рефрактерный период.

В заключение:

Основной проблемой в сегодняшнем случае является выраженная синусовая брадикардия. Возможно, это просто результат повышенного вазовагального тонуса, вызванного болевой реакцией на абдоминальный дискомфорт у этого пациента?

• Так как частота синусовой брадикардии у этой пациентки ниже, чем частота ее узлового «выскальзывания», основной ритм, который мы наблюдаем, является узловым выскальзывающим.
• На рисунке 4 нет признаков какой-либо АВ-блокады, потому что зубцы P, возникающие сразу после комплексов QRS комплексов № 3, 6, 9 и 10, возникают так рано в цикле, что нельзя ожидать их проведения. А когда своевременные зубцы P появляются чуть позже в цикле — они действительно проводятся (т. е. «захватывают» желудочки) с разумным интервалом PR.
• Поскольку синусовая брадикардия часто является первым нарушением ритма, наблюдаемым при СССУ (синдром слабости синусового узла), потребуется клиническая корреляция, чтобы определить, является ли выраженная синусовая брадикардия в сегодняшнем случае просто вазовагальной реакцией на боль или чем-то более значительным (т.е эффектом электролитов, сонное апноэ, гипотиреоз, СССУ или др.).

=================================
Благодарность: я благодарю Рафи Мохда (из Джамму-Кашмира, Индия) за то, что он позволил мне использовать эту запись и клинический случай.

===========================