Что случилось после падения?

Большая благодарность Кену за этот поучительный случай: ECG Blog #328 — What Happened After the Fall?

ЭКГ на рис. 1 — записана у мужчины средних лет с длительным анамнезом алкогольной болезни печени, госпитализированного после падения. Когда записывалась эта ЭКГ он был в довольно тяжелом состоянии.

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Клинически — что может объяснить изменения, которые вы видите?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

=========================================
ПРИМЕЧАНИЕ. Существует ряд причин, по которым интерпретация сегодняшнего ритма оказалась особенно сложной. Это связано с:

• Наличием артефактов.
• Зубцы P маленькие и не видны в большинстве отведений.
• Комплекс QRS в отведении II крошечный, потому что морфология QRS в отведениях I и III почти противоположно направлена ​​(это затрудняет различие между зубцами P, комплексами QRS и зубцами T в одной длинной полосе ритма II отведения).
• Основной ритм не очевиден.
• Имеется более 1 морфологии QRS.

=========================================

МОИ мысли по ЭКГ на рисунке 1:

Я думал, что КЛЮЧ для интерпретации сегодняшнего ритма заключается в том, чтобы сначала определить активность предсердий. Как я упоминал выше, эта первоначальная задача была осложнена небольшой амплитудой зубцов P и трудностью различения зубцов P, комплексов QRS и зубцов T в длинной полосе ритма II отведения.

• Есть 2 комплекса QRS, которые отличаются от других 14 комплексов (= комплексы № 1 и 13). QRS этих 2 комплексов кажется очень широким - ему не предшествует зубец P - и, по крайней мере, для комплекса № 13 этот комплекс возникает рано (см. рисунок 2, на котором выделены эти 2 комплекса, которые выглядят по-разному во всех одновременно записанных отведениях). Предположительно — комплексы № 1 и 13 представляют собой ЖЭ (преждевременные сокращения желудочков).
• Поскольку электрическая активность ЖЭ, которая является комплексом № 1, противоположно направлена ​​в отведении I (преимущественно отрицательном) по сравнению с отведением III (полностью положительным), морфология QRS для этой ЖЭ в промежуточном отведении II представляет собой почти нулевой вектор. Я проиллюстрировал этот «почти нулевой вектор» для QRS этих двух ЖЭ в длинной полосе ритма II отведения с помощью вертикальных СИНИХ линий, размещенных в начале и конце этих двух ЖЭ на рисунке 2.

Рисунок 2: Я разместил вертикальные СИНИЕ линии в начале и в конце комплекса QRS для комплексов № 1 и 13, которые представляют собой ЖЭ (см. текст).

Идентификация зубцов P:

Я считаю, что для идентификации предсердной активности, сегодняшняя запись одна из самых сложных, с которыми мне приходилось сталкиваться. Я подошел к этой задаче поэтапно:

• ШАГ 1: Мне кажется, проще всего начать с беглого просмотра всей длинной полосы ритма отведений с целью попытаться определить как минимум 2 отклонения подряд, которые выглядят как синусовые зубцы P.
• ШАГ 2: ЕСЛИ основной ритм — синусовый, тогда, как только я идентифицирую 2 четких зубца P (и определяю интервал PP между ними) — должно стать намного легче узнать, где искать другие синусовые зубцы P.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Использование измерительного циркуля необходимо для «идентификации» сегодняшнего ритма. Если вы не используете измерительный циркуль - просто невозможно точно оценить относительные интервалы PP и R-R в такой сложной записи, как эта.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: вопреки мнению многих клиницистов — использование штангенциркуля ускоряет вашу интерпретацию! Это связано с тем, что как только вы настроите свои измерители на заданный интервал PP или R-R, потребуется не более нескольких секунд, чтобы «пройтись» этими интервалами в других частях записи.
• Применяя эти принципы на Рисунке 3, я выделил КРАСНЫМИ стрелками 2 отклонения, которые, по моему мнению, больше всего напоминали синусовые зубцы P. ПРИМЕЧАНИЕ. Если эти 2 КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3 действительно представляют собой синусовые зубцы P, то интервалы PR, предшествующие комплексам № 7 и 8, не равны (что сразу предполагает наличие АВ-диссоциации).
• Понимая, что интервал Р-Р подлежащего синусового ритма не всегда будет точно одинаковым для каждого комплекса (т. е. может быть синусовая аритмия) — я использовал интервал Р-Р, определенный расстоянием между этими двумя КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 3 — и подумал, что «дополнительное» отклонение, наблюдаемое в начале двух предыдущих комплексов QRS (РОЗОВЫЕ стрелки), скорее всего, представляет собой 2 предшествующих синусовых зубца P.

Рисунок 3: Начав с двух последовательных отклонений, которые, как мне показалось, больше всего напоминают синусовые зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки) — я использовал этот интервал PP, чтобы посмотреть назад и предположил, что «дополнительные» отклонения в начале QRS комплексов № 5 и 6 (РОЗОВЫЕ стрелки) указывают на 2 предшествующих зубца P.

Пройдемся по дополнительным зубцам P:

Воодушевленный тем, что я нашел действительно 4 синусовых зубца P подряд (с примерно одинаковым интервалом P-P между этими зубцами P), я продолжил работать в обратном направлении, установив штангенциркуль на этот же интервал PP (РОЗОВЫЕ стрелки на рисунке 4).

• Хотя отклонения, указанные РОЗОВЫМИ стрелками на рис. 4, по общему признанию, не так точно указывают на зубцы P, как КРАСНЫЕ стрелки, — есть тонкие признаки «дополнительного чего-то», которое возникает с одинаковым расстоянием = интервалу P-P между отклонениями.

Рисунок 4: Работая в обратном направлении с ножками циркуля, установленных на аналогичный интервал P-P, я подумал, что под РОЗОВЫМИ стрелками, вероятно, «спрятались» дополнительные синусовые зубцы P.

Основной ритм - синусовый!

Несмотря на эфимерность находок, я чувствовал, что могу пройтись по довольно регулярным синусовым зубцам P по всей длинной полосе ритма II отведения (дополнительные СТРЕЛКИ, которые я добавил к полосе ритма на рис. 5).

• Очевидно — между артефактным «провалом» базовой линии между комплексами № 8-9 не видно никаких признаков активности предсердий. Но ЕСЛИ мы шагнем измерительным циркулем дальше, то непосредственно перед комплексом № 8 и далее (применяя аналогичный интервал PP, который я использовал до этого момента) обнаружим небольшое «что-то», видимое под каждой из следующих 8 РОЗОВЫХ стрелок на рисунке 5. Полностью признавая, что это дополнительное «что-то» неуловимо (т. е. не более чем небольшая деформация зубца Т или «псевдо-r» в начале комплекса QRS для комплексов № 15, 16) — я думаю, маловероятно, что все эти «дополнительные» отклонения появились случайно.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я использовал БЕЛУЮ стрелку для крошечного отклонения, совпадающего с окончанием комплекса QRS 1-й ЖЭ (которое представляет собой комплекс № 1), потому что я не могу доказать, что это отклонение является зубцом P. Но это дополнительное небольшое отклонение действительно происходит вовремя с таким же интервалом PP перед 1-й КРАСНОЙ стрелкой.
• ВЫВОД: Нет ничего идеального. Тем не менее, цветные стрелки, которые я разместил на рисунке 5, расположены на одинаковом (хотя и не совсем равном) интервале PP друг от друга. Я сильно подозреваю, что на сегодняшней записи эти стрелки представляют подлежащий синусовый механизм (т. е. синусовую аритмию).

Рисунок 5: Продвигаясь вперед с того места, где я остановился на рисунке 4, я чувствую, что на протяжении всей полосы ритма цветные стрелки представляют подлежащий довольно регулярный синусовый ритм.

Связаны ли зубцы P с соседними комплексами QRS?

Теперь, когда мы определили лежащий в основе синусовый ритм на рис. 5, нам нужно определить, связаны ли какие-либо из этих зубцов P с соседними комплексами QRS?

• Мы уже идентифицировали комплексы № 1 и 13 как ЖЭ.
• Морфология QRS для оставшихся 14 комплексов в длинной полосе ритма II отведения очень похожа, а интервал R-R (за исключением ЖЭ) удивительно регулярен. Таким образом, хотя морфология QRS меняется в каждой группе из 3 отведений — кажется, что комплексы со 2-го по 12-й; и № 14-16 возникают из одного и того же источника.
• Комплекс QRS для этих 14 комплексов широкий. Хотя это труднее оценить для комплексов № 2, 3, 4 в отведении III и для комплексов № 5–8 в отведении aVF, нет сомнений в том, что QRS комплексов № 2–12; и № 14-16 в грудных отведениях широкий.
• Сосредоточьте внимание на комплексе QRS для каждого из этих 14 сокращений (т. е. комплексов со 2-го по 12-й и с 14-го по 16-й). Глядя на ближайшую цветную стрелку на рис. 5 к каждому из этих 14 сокращений — разве соотношение между каждым комплексом QRS и каждой из этих цветных стрелок не меняется постоянно? Это говорит о полной АВ-диссоциации! (т. е. все зубцы P не связаны с соседними комплексами QRS!).
• Поскольку QRS комплексов № 2-12 и № 14-16 широкий и полностью диссоциируется от соседних зубцов P, я подозреваю, что эти 14 комплексов представляют собой ускоренный желудочковый ритм. Тем не менее, я полностью признаю, что не могу исключить возможность ускоренного узлового ритма с ранее существовавшей БПНПГ/БЛНПГ (хотя, судя по морфологии QRS, я чувствую, что это менее вероятно).

Моя предполагаемая ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Чтобы пояснить предложенную мной интерпретацию ритма в сегодняшнем случае, я на рисунке 6 представил лестничную диаграмму.

Рисунок 6: Моя лестничная диаграмма, иллюстрирующая сегодняшний ритм. Ни один из регулярных синусовых зубцов P на предсердном уровне не может быть проведен к желудочкам. Таким образом, имеется полная АВ-диссоциация, которая, как я полагаю, является результатом ускоренного желудочкового ритма (КРАСНЫЕ круги, возникающие из желудочкового уровня) и двух ЖЭС (комплексы № 1 и 13), возникающих из другого места в желудочках.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: независимо от локализации ритма для комплексов № 2–12 и № 14–16 — частота желудочкового ответа на рис. 6 почти такая же, как частота синусовых зубцов P (т. е. частота как желудочкового ответа, так и частоты синусовых зубцов Р составляет ~ 90-100 в минуту). Такая близость частоты этих двух независимых водителей ритма квалифицирует ритм как изоритмическую АВ-диссоциацию.

• Феномен изоритмической АВ-диссоциации может объяснить небольшую вариацию, которую мы наблюдаем в интервалах PP и R-R. При этом феномене, несмотря на независимое сокращение СА-узла и выскальзывающего водителя ритма, часто наблюдается взаимосвязь между зубцами P и соседними комплексами QRS. Хотя мое знание литературы не позволяет определить точный механизм этого феномена, оба водителя ритма, по-видимому, подвержены несколько разным влияниям, включая вегетативные рефлексы и тонус блуждающего нерва (с результирующей небольшой продолжающейся вариацией интервалов PP и R-R).
• Таким механизмом часто предполагается электротоническое взаимодействие, когда более крупные и мощные желудочки вторично деформируют миокард предсердий и меняют в нем продолжительность фаз деполяризации, как бы подстраивая их и частоту под свой ритм работы [ком. АЛЦ].

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Хотя в сегодняшнем ритме наблюдается полная АВ-диссоциация (поскольку ни один из зубцов Р в длинной полосе ритма отведения не проводится к желудочкам), этот ритм не квалифицируется как полная АВ-блокада. Это связано с тем, что ни один из зубцов P (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 6) просто не имеет возможности для проведения на желудочки.

• Частота желудочкового ответа (примерно 90–100 в минуту) — просто слишком высока, чтобы дать возможность зубцам P возникнуть в то время, когда интервал PR был бы достаточно длинным, чтобы обеспечить проведение к желудочкам — и, в время, когда зубцы P не возникают одновременно с комплексом QRS или в пределах сегмента ST в течение абсолютного рефрактерного периода.
• РЕЗЮМЕ относительно современного ритма:  АВ-блокады в той или иной степени может быть, а может и не быть. Мы просто не можем сказать это по 16-комплексной полосе ритма, представленной в сегодняшнем кейсе. Что мы можем сказать, так это то, что в основе лежит довольно быстрый синусовый ритм с полной АВ-диссоциацией из-за почти одинаковой синусовой и желудочковой частоты + 2 ЖЭ. Выскальзывающий водитель ритма — скорее всего, ускоренный желудочковый ритм.

ПОСЛЕДНИЙ Шаг: А что насчет остальной части сегодняшней ЭКГ?

Теперь, когда мы интерпретировали ритм на сегодняшней записи, нам нужно вернуться к остальной части ЭКГ в 12 отведениях (которую для ясности я воспроизвел на рис. 7). Значимые находки: i) сегмент ST во всех 6 грудных отведениях выпуклый; ii) имеется выраженная депрессия ST в точке J в этих грудных отведениях (достигающая 2-3 мм в отведениях V3-V5); и, iii) имеется глубокая, симметричная инверсия зубца T во всех 6 грудных отведениях, что явно выше ожидаемого при простой БПНПГ.

• Независимо от того, представляют ли комплексы № 2–12 и № 14–16 очаг ускоренного выскальзывания из желудочка или узловую тахикардию с БПНПГ/БЛНПГ — эти изменения ST-T явно ненормальны и указывают на какой-то острый процесс.
• Что касается дифференциального диагноза, который сразу же приходит на ум, учитывая сегодняшний аномальный ритм и резкие изменения ST-T, наблюдаемые в грудных отведениях, — я думаю о: i) острой ишемии/инфаркте; ii) массивной острой ТЭЛА (легочная эмболия); и, iii) Острой жировой эмболии.
• Учитывая анамнез (= тяжелый внезапно заболевший пациент с алкогольной болезнью печени — госпитализирован после падения) — я предпочитал либо острую ТЭЛА, либо острую жировую эмболию как более вероятное провоцирующее событие.

Рисунок 7: Я воспроизвел Рисунок 2, чтобы мы могли сосредоточиться на оценке ST-T на сегодняшней записи (см. текст).

Дальнейшие события:

Наше наблюдение за сегодняшним случаем, к сожалению, ограничено, но я узнал, что этот пациент умер через несколько часов после того, как была записана ЭКГ на рис. 7.

• Хотя я мало знаю о специфике падения этого пациента, которое привело к госпитализации, я думал, что его быстрая кончина в сочетании с сегодняшней ЭКГ наиболее соответствует либо острой ТЭЛА, либо жировой эмболии в качестве провоцирующей причины.
• В последние годы все большее внимание уделяется массивной острой ТЭЛА как причине внезапной смерти или быстрой смерти пациента при шоке или острой одышке. Об этом диагнозе всегда следует думать, когда на исходной ЭКГ имеется инверсия зубца Т в передних (или диффузно) грудных отведениях и/или депрессия ST, как показано на рисунке 7.
• Гораздо меньше внимания уделяется жировой эмболии, которая может вызвать столь же неожиданную и быструю смерть. Этот синдром чаще всего следует за ортопедической травмой и характеризуется системной диссеминацией жировых эмболов по всему большому кругу кровообращения. Во многих случаях диагноз жировой эмболии устанавливается только при вскрытии. (См. Kwiatt & Seamon: Int J Crit Illn Inj Sci 3(1):64-68, 2013 — and — Adeyinka & Pierre: NIH StatPearls, 2022 — для получения дополнительной информации о синдроме жировой эмболии).

Прим АЛЦ: Жировая эмболия чаще всего связана с ортопедической травмой. Сообщалось о редких случаях после трансплантации костного мозга, остеомиелита, панкреатита, алкогольной жировой дистрофии печени, терапии кортикостероидами, инфузии жировой эмульсии, лимфографии, гемоглобинопатии, серповидно-клеточной анемии, талассемии и даже липосакции. Поскольку большинство случаев возникает после ортопедической травмы, имеющиеся исследования были сосредоточены на этом синдроме у пациентов с ортопедической травмой. Поскольку ранняя оперативная фиксация переломов длинных костей стала стандартным лечением, современные исследования сообщают о частоте жировой эмболии от 0,9% до 11%. О каких-либо специфических ЭКГ-находках в литературе ничего не сообщается.

========================================

Благодарность: Моя признательность Бипину Кумару (Koderma, India) за этот случай и эту ЭКГ.
========================================