Тонкие признаки переднего ИМпST наслоились на морфологию аневризмы ЛЖ

Оригинал - здесь.

Мужчина чуть старше 30 лет играл в футбол, когда мяч попал ему в грудь. Через какое-то время он ощутил боль в груди. Боль иррадиировала в левую руку и была достаточно сильной (8/10). Боль была очень похожа ту, которая была к него во время предыдущего ИМпST, когда ему имплантировали голометаллический стент в ПМЖВ пару лет назад. Он принимал предписанные лекарства. АД 160/100.

Ниже его первая ЭКГ в приемном болью, интенсивностью 8/10: 

ЭКГ пациента при поступлении.

• Ритм синусовый.
• Видна минимальная элевация ST в передних отведениях.
• Имеется QS в V₂ после старого переднего ИМ.
• Зубец Т заметно выше, чем ожидалось бы для старого инфаркта миокарда. В V₄, амплитуда Т далека от пропорциональной к QRS.
• Видна минимальная элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST III.

Ниже его ЭКГ 3-х летней давности.

ЭКГ пациента, записанная 3 года назад.

• Виден QS в V₂ и V₃. Конечная часть Т V₃ инвертирована, а зубец Т V₂ не высок.
• Это характерно для морфологии ЛЖ аневризмы (стойкая элевация ST после предыдущего инфаркта миокарда).

Вспомним правила дифференцировки аневризмы ЛЖ от элевации ST при ИМпST. Правила происходят из принципа, что острый ИМпST приводит к появлению высокого зубца Т, а при аневризме ЛЖ этого не происходит. Мы уже разбирали их неоднократно:

На ЭКГ 3-х летней давности, максимальное соотношение в V2 -  5 мм / 21 мм, что меньше, чем 0,36 и указывает на ЛЖ аневризму. Но для первой острой ЭКГ, отношение в V2 составляет 8,5 / 15 = 0,56 и уже не указывает на аневризму ЛЖ.

По второму правилу: на ЭКГ 3-х летней давности, соотношение дает 10/47 = 0,215, что согласуется с ЛЖ аневризмой.

Комментарий АЛЦ: 

В том, что на 1-й ЭКГ имеются резкие изменения, СОМНЕНИЙ быть не должно! Простое сравнение отведений в грудных отведениях показывает ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ увеличение амплитуды зубца Т практически во всех отведениях, несмотря на не более чем минимальную разницу в прогрессии зубца R. По словам доктора Смита, эти высокие положительные зубцы T должны беспокоить врача, потому что они относительно «толстые» заостренные T. Кроме того, имеется: а) другой тип элевации ST в отведении aVL (все еще виден остаточный зубец Q, но теперь с таким же положительным острым зубцом T, что и в грудных отведениях); и б) наблюдается явная реципрокная депрессия ST в ОБОИХ отведениях III и aVF, которой не было 3 года назад, ТАКЖЕ отличается отведение II (теперь в нем прямой плоский сегмент ST, который ранее был закруглен). Все вместе у пациента с новой болью в груди - эти изменения указывают на новое (коронарное) событие.

Кен Грауер отметил, что на 1-й ЭКГ после QS имеется НОВЫЙ зубец r' в обоих отведениях V3 и V4, которого не было 3 годами ранее, м который исчезает на более поздних ЭКГ после острой реперфузии. Его «теория» состоит в том, что это отклонение r' реально и, возможно, отражает то же явление, что и зубцы T- deWinter. Нет обычной депрессии в точке J  и зубцов T-deWinter (потому что «изолиния» точки J вследствие аневризмы ЛЖ приподнята), но есть резкое падение после r', которое затем взлетает до непропорционально высоких зубцов T. Этот пациент с острой окклюзией ПМЖВ.

Клиническое течение

Старые выписки показали показали, что его ИМпST был передним, с ФВ=40%,  с дискинезом передней стенки и пиковым уровнем тропонина I более чем 100 нг/мл.

Пациент получил нитроглицерин сублингвально, после чего боль несколько стихла. ЭКГ ниже записана через 13 минут после первой, с болью 6/10: 

ЭКГ через 13 минут.

• Заметно уменьшение амплитуды зубца Т в соответствии с небольшой реперфузией.

Пациент был взят в рентгеноперационную. Интервенционист не увидел заметной динамики на ЭКГ, но он был рад взять пациента на ангиографию.

Пациенту были даны аспирин и клопидогрель, болюсно введен гепарин. В ожидании ангиографии была начата в/в инфузия нитратов.

На 27-й минуте после первой ЭКГ боль еще чуть стихла, примерно до 5/10 (на нитроглицерине капельно со скоростью 200 мкг/мин при АД 130/80), и была записана следующая ЭКГ:

 

ЭКГ через 27 минут. Отмечается инверсия конечного сегмента Т. Это согласуется с некоторой реперфузией.

Результат

Был выявлен тромбоз стента в средней трети ПМЖВ с 90% тромботической окклюзией и эмболией в дальнейшем протяжении ПМЖВ. Была выполнена «старая добрая баллонная ангиопластика» и пациент далее был на агрессивной антитромбоцитарной и антитромботической терапии.

Далее - ЭКГ после ЧКВ: 

ЭКГ после ЧКВ.

• Зубцы Т четко инвертированы.

Тропонин I достиг 12 нг/мл (не очень высокий). Рутинная эхо-кг показала частичную переднюю, септальную и верхушечную дискинезию с ФВ лишь 29%. Это, вероятно, указывает на «оглушенный» миокард, который, вероятнее всего, будет быстро восстанавливаться после реперфузии.

Восстановление оглушенного миокарда может занять до 6 недель.

Выводы:

1. Высота зубца Т коррелирует с острым инфарктом.
2. Отсутствие высоких или больших положительных Т в присутствии QS коррелирует с большим старым инфарктом миокарда или ЛЖ аневризмой.
3. Признаки острого ИМпST могут «наслоиться» на  морфологию аневризмы. Тогда зубцы Т становятся положительными с более высокой амплитудой.