Острейшие Т, которые можно было бы отнести к гиперкалиемии и ацидозу

Оригинал беседы см. здесь.

Женщина 32 лет с СД тип I поступила с болью в груди, тошнотой, рвотой и диффузными болями в животе. Достояние было расценено как диабетический кетоацидоз, глюкоза – 62 ммоль/л и K⁺ 5,5 ммоль/л. рН = 7,17; рСО2 = 24, HCO₃ = 8.

Ниже – ее ЭКГ при поступлении: 

ЭКГ при поступлении.

• Синусовая тахикардия.
• Т достаточно острые, предполагая гиперкалиемию. Но имеется и заметная нетипичность - Т в V3 возвышаются над R и имеется деформация конечной части QRS там же, в отведении V3 (т.е. нет ни точки J , ни S).
• QTc 462 мс.
• Это очень подозрительно для острейшего Т и переднего повреждения. Формула переднего ИМ дает 24,8, что также согласуется с передним повреждением.

АЛЦ: на мой взгляд на этой ЭКГ основания зубцов Т выглядят шире, чем я обычно вижу при зубцах Т вследствие гиперкалиемии. К тому же, зубцам Е при гиперкалиемии обычно предшествует горизонтальный сегмент ST, значительно увеличивая вогнутость ST-T (картина палатки в поле).

Я разметил найденные Смитом изменения.

В любом случае, нельзя ожидать значительных изменений Т от K⁺ всего лишь 5,5. Некоторые могут возразить, что ацидоз усугубит ситуацию, но я бы не приписал остроконечные Т значению рН 7,17.

Возможность переднего ИМпST не была отмечена.

Тропонин I был повышен и поднялся до максимальной отметки 12,4 нг/мл.

Вот ее ЭКГ на следующий день (с нормальным K+):

 

ЭКГ на следующий день.

• Т гораздо более нормальные, менее остроконечные, и с лучшим соотношением к амплитуде R.
• Сегмент ST вернулся к исходному. Значение уравнения - 23.0.

Кроме того, на следующее утро, при эхокардиографии (которая выполнена из-за положительных тропонинов) выявлен дискинез передних, переднебоковых и верхушечных сегментов, в соответствии с ОИМ при окклюзии ПМЖВ. При последующей ангиографии выявлена 95% окклюзия ПМЖВ, которая, к счастью, открылась самопроизвольно (именно поэтому тропонин было только 12). Артерия была стентирована. Если бы не спонтанная реперфузия, это могло бы привести к очень большому переднему ОИМ.

Возможность переднего ИМпST не была своевременно принята во внимание. Я заметил эти изменения гораздо позже, рассматривая случайный набор ЭКГ. Я говорю об этом только потому, чтобы указать на возможность заметить эти изменения и дифференцировать от более доброкачественных этиологией, проспективно.

Вывод: Острейшие T и гиперкалиемия могут быть легко перепутаны и могут существовать одновременно. Здесь уровень калия был едва повышен, что недостаточно что бы привести к изменению Т, поэтому следует быть особенно подозрительными в таких случаях.

Прим. АЛЦ: Реперфузионные зубцы T не универсальны. Как правило, их формирование зависит от уровня тропонина, хотя в этом случае инфаркта был довольно значимый (пиковый тропонин I = 12). Кроме того, для развития инверсии зубца T требуется время. Я видел это много раз: острейшие зубцы T становятся менее острыми, а затем со временем превращаются в инвертированные зубцы T, что мы наверняка бы увидели на последующих пленках...