Острый отек легких, беспульсовая электрическая активность сердца, БЛНПГ, АВ-блокада первой степени и депрессия ST, максимальная в V3-V4

Acute Pulmonary Edema, PEA Arrest, LBBB, First degree AV Block, and STD maximal in V3, V4

У пожилой женщины внезапно появилась одышка, и ей вызвали скорую. Медики обнаружили у нее затрудненное дыхание и сатурацию 75%. Ей был дан высокопоточный кислород. После того, как ее поместили в машину скорой помощи, у нее произошла остановка кровообращения с электрической активностью сердца. Ей была выполнена интубация и вентиляция легких, а также была проведена компрессионно-декомпрессионная СЛР с помощью ResQPod и ResQPump.

Комментарий: эти два устройства были созданы Кейтом Лурье, работающим в отделении неотложной терапии в Хеннепине (там же где и Смит); это единственный метод СЛР, улучшающий исход при остановке сердца, когда-либо подтвержденный в рандомизированном исследовании, см. это ResQTrial, опубликованное в Lancet в 2011 г .: Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with an impedance threshold device and active compression decompression cardiopulmonary resuscitation improves survival with good neurological outcome: results from the ResQTrial.

Эта исследовательская группа в Hennepin, в которую также входит Джоанна Мур (отделение неотложной терапии), в настоящее время изучает и внедряет компрессионно-декомпрессионную СЛР с приподнятой головой (head up CPR), а также новое устройство для СЛР с приподнятой головой под названием Elegard. См. Это исследование СЛР головой вверх на модели свиньи: Controlled sequential elevation of the head and thorax combined with active compression decompression cardiopulmonary resuscitation and an impedance threshold.  

Узнайте больше об Elegard здесь, в мире EMS: Raises Head, Looks Around: The State of Elevated CPR

 

Посмотрите это видео (на английском, но почти все понятно)...

Продолжение случая

После 2 доз адреналина было достигнуто восстановление самостоятельного кровообращения.

Пациентка прибыла интубированной и с тяжелым отеком легких.

Вот ее первая ЭКГ:

Что вы думаете?

На этой ЭКГ имеются:

• Синусовый ритм с очень длинным интервалом PR (выраженная АВ-блокада первой степени*);
• Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости, напоминающее БЛНПГ (БЛНПГ с выраженной АВ-блокадой первой степени аналогична трехпучковой блокаде и предвещает полную АВ-блокаду (третьей степени). Если АВ-блокада возникла недавно и возникла из-за ишемии, АВ-блокада предполагает, что инфарктной артерией является ПКА, поскольку она обеспечивает перфузию АВ-узла);

_________________________________________

* - Дэйв Ричли (гуру ЭКГ) говорит, что здесь есть зубцы P в QRS и что это блокада 2-й степени. Я их не вижу, но у него, наверное, глаз лучше, чем у меня.

АЛЦ: на самом деле АВ-блокада первой степени с PR>0,4 c встречаются много реже блокад 2-й степени. Поэтому имеется правило: увидев длинный PR (более 0,32-0,35 с) ищи 2-й непроведенный P и АВ-блокаду 2-й степени...

• В V3 имеется депрессия ST до 1 мм; это соответствует 2-му критерию Модифицированных критериев Сгарбосса (MSC), и поэтому при боли в груди это соответствует ИМО.
• В V4 наблюдается еще большая депрессия ST, которая, несмотря на то, что она не является частью MSC, является еще более значимым диагностическим признаком ИМО.

Когда депрессия ST максимальна в V1-V4, то она почти всегда происходит из-за ИМО, ЕСЛИ нет тахикардии, особенно фибрилляции предсердий с тахисистолией желудочков. В этом случае тахикардии нет (что удивительно). Депрессия ST часто наблюдается после остановки сердца из-за ишемии потребности (без ИМО), но в таких случаях обнаруживаемая депрессия ST вследствие субэндокардиальной ишемии максимальна в V5 и V6, с реципрокной элевацией ST в aVR.

АЛЦ: отсутствие тахикардии косвенно подтверждает АВ-блокаду 2-й степени (имеется тахикардия предсердий, но из-за АВ-блокады - нормо- или бради- систолия желудочков).

Один момент этого случая довольно необычен: ИМО обычно не является причиной внезапной догоспитальной беспульсовой остановки кровообращения; если остановка сердца развивается внезапно на глазах у очевидцев, то обычно требуется дефибрилляция. [При остановке сердца из-за ИМО без свидетелей, остановка обычно начинается вследствие фибрилляции желудочков, которая из-за отсутствия перфузии (отсутствие СЛР или реанимации) перерождается в беспульсовую электрическую активность].

За единственным исключением!! Когда ИМО вызывает тяжелый отек легких с гипоксией, гипоксия может привести к остановке кровообращения без фибрилляции желудочков.

Исследование COACT (очень ошибочное) и недавнее исследование TOMAHAWK предполагают, что остановка сердца «без подъема сегмента ST» не является показанием для немедленной ангиографии. Конечно, это не относится к пациентам с острым отеком легких или кардиогенным шоком, и я считаю, что не должно применяться к пациентам, чьи ЭКГ указывают на ИМО (положительный MSC или другие данные).

Врач скорой помощи позвонил в кардиологию; но дежурный кардиолог отказался направить пациентку в рентгенопепрационную.

Через 30 минут была записана еще одна ЭКГ:

Что вы думаете теперь?

Сейчас имеется АВ-блокада второй степени (2:1 - 3:1, далекозашедшая). Депрессия ST выражена меньше.

Еще 30 минут спустя (время = 60 минут):

Теперь есть АВ-блокада 2:1.

АЛЦ: Смит ошибся, та же самая блокада 3:1 (обратите внимание, интервал RR по-прежнему составляет 6,5 больших клеток. Если бы АВ-блокада трансформировалась в 2:1, ТО RR составил бы 4 с лишним клетки, так как PP - чуть более 2-х клеток)

Только через час пациентке выполнили ангиографию:

Успешно установили временный трансвенозный кардиостимулятор.

Тяжелая многососудистая ишемическая болезнь сердца, включающая стеноз 90% в среднем сегменте ПКА, тяжелые стенозы устья и проксимального отдела огибающей, хроническая тотальная окклюзия дистального отдела ПМЖВ и, возможно, гемодинамически значимый дистальный стеноз левой главной.

При преходящей АВ-блокаде после беспульсовой остановки сердца тяжелый стеноз ПКА рассматривался как возможный виновник.

Стандартное эхо:

• Регионарное нарушение движения стенки - нижняя
• Регионарное нарушение движения стенки - нижнебоковая.

Пик тропонина I был выше 10 000 нг/л, что соответствует ИМО.

ЭКГ после ЧКВ:

Заметьте, вообще нет АВ-блокады, даже первой степени.

И через 3 дня:

Пациентка неврологически полностью восстановилась.

Она являлась плохим кандидатом на коронарное шунтирование, и поэтому её нужно было лечить медикаментозно с дополнительным менее инвазивным коронарным вмешательством или без него.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

============================

Доктор Смит представил захватывающий случай (!) - к счастью, с положительным финалом. Чтобы ответить на вопросы, заданные Дэвидом Ричли, я хотел прокомментировать сердечный ритм для первых трех ЭКГ.

============================

ПРИМЕЧАНИЕ №1: Согласно доктору Смиту - АВ-блокада у этого пациента, развившаяся после успешной реанимации, полностью разрешилась с восстановлением нормального синусового ритма после ЧКВ. Поэтому я полностью осознаю, что мое «глубокое погружение» в сердечный ритм - это академическое упражнение. Тем не менее, есть важные уроки, которые необходимо извлечь в отношении интерпретации аритмии, которые будут иметь клиническое значение для других случаев.

============================

Первый возникший вопрос - было ли 1 или 2 зубца P для каждого комплекса QRS на 1-й ЭКГ сегодняшнего случая (рис. 1)?

• Хотя невозможно быть уверенным в ритме по этой единственной ЭКГ на Рисунке 1, причина, по которой я сразу заподозрил, что может быть АВ-блокада 2:1, заключается в том, что интервал PR очень длинный (т.е. ~ 0,43 с), так что зубец P располагается практически в середине интервала RR. Особенно с учетом клинических условий (например, вскоре после восстановления гемодинамики), когда атриовентрикулярные блокады являются обычным явлением.

Мой подход был следующим:

• КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 1 указывают на точно определенные синусовые зубцы P.
• БЕЛАЯ КОНТУРНАЯ стрелка указывает на небольшую выемку (похожую на небольшую выемку, наблюдаемую в зубцах P под КРАСНОЙ стрелкой), но эта небольшая выемка не видна в этой же точке ни в одном из других 9 комплексов QRS.
• Хотя это и малозаметно, тем не менее имеется небольшое изменение интервала RR, который немного длиннее в первом интервале RR между комплексами №1–2 (что означает, что существует возможность смещения местоположения зубца P, скрывающегося в пределах QRS, который «немного плавает» относительно комплекса QRS согласно БЕЛОЙ стрелке).
• И - ЕСЛИ дополнительный зубец P скрывался внутри комплекса QRS, то его местоположение должно быть точно посередине между зубцами P, указанными КРАСНЫМИ стрелками. РОЗОВЫЕ стрелки показывают, где они возможно расположены.
• ПРИМЕЧАНИЕ №2: тогда я еще не знал наверняка, что на этой 1-й записи была именно АВ-блокада 2:1, потому что находки, которые я отметил выше, действительно трудноуловимы. Но я серьезно подозревал это - и последующие записи подтвердили мою правоту.
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Все предположения в отношении сердечного ритма во время реанимации (или после реанимации) следует отбросить. «Сердце тупо не читает учебников». В такой клинической ситуации можно увидеть все, что угодно, а АВ-блокады - обычное явление.

Рисунок 1: Первая ЭКГ в сегодняшнем случае. Синусовая тахикардия /предсердий/ с АВ-блокадой 2:1 (см. текст).

Затем была записана 2-я ЭКГ и, по словам доктора Смита, стала очевидной некая форма АВ-блокады 2-й степени. Но какая это была атриовентрикулярная блокада 2 степени?

• Для ясности - я показываю полосу ритма II отведения ЭКГ № 2 с предложенной мной лестничной диаграммой на Рисунке 2. Но я сразу заподозрил этот механизм, как только увидел эту запись.

Мои размышления выглядели так:

• КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 2 выделены синусовые зубцы P. Хотя некоторые зубцы P снова скрыты (по крайней мере частично) комплексами QRS - есть несколько мест, в которых мы ясно видим 2 четких синусовых зубца P подряд! ЕСЛИ вы установите измерители точно на этот интервал P-P, то вы можете «прошагать» по идеально регулярным синусовым зубцам P на протяжении всей записи (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 2).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Обратите внимание, что интервал P-P для синусовых зубцов P на рисунке 2 составляет чуть более 2 больших прямоугольников по продолжительности, что соответствует частоте синусовой тахикардии ~ 130 в минуту. ЕСЛИ вы вернетесь к рисунку 1, то вы заметите, что частота нарисованных мной КРАСНЫХ и РОЗОВЫХ стрелок точно такая же (т. е. 130 в минуту) - и поскольку ЭКГ № 2 была записана всего через 30 минут после ЭКГ № 1 - это, по сути, доказывает, что ритм на ЭКГ №1 был АВ-блокадой 2:1!
• Вернемся к моим размышлениям о ритме на рисунке 2. Хотя желудочковый ритм не совсем регулярный, есть группы комплексов! Под этим я подразумеваю, что более короткие интервалы R-R и более длинные интервалы R-R (т. е. между комплексами № 1-2; 5-6 и 7-8) также одинаковы. ЖЕМЧУЖИНА №3: Всякий раз, когда вы видите группы комплексов, обязательно подумайте о возможности какой-либо формы блокады типа Венкебаха.
• Обратите внимание, что на этой записи есть повторяющиеся интервалы PR. То есть - интервалы PR перед комплексами № 2, 6 и 8 одинаковы!
• Измерительный циркуль говорит нам, что интервалы PR перед комплексами 3, 4, 5; 7 и 9 также одинаковы, хотя и немного длиннее, чем интервалы PR, предшествующие комплексам № 2, 6, 8. Тот факт, что есть 2 набора повторяющихся интервалов PR, говорит нам, что есть проводимость (и что есть проводимость с увеличением интервала PR ...).
• Обратите внимание, что между каждым из более длинных интервалов R-R на Рисунке 2 есть дополнительный непроведенный зубец P. Эта находка подсказала мне, что имеется двухуровневая проводимость в виде феномена Венкебаха, происходящую на разных уровнях внутри АВ-узла (ТОЧЕЧНАЯ линия внутри АВ-узлового уровня на лестничной диаграмме). Построение лестничной диаграммы позволило мне доказать эту теорию.

Рисунок 2: Я отметил зубцы P на ЭКГ №2 и добавил предложенную мной лестничную диаграмму под полосой ритма (см. текст).

Потом была записана 3-я ЭКГ. Для меня - это была самая сложная запись, потому что этот постреанимационный ритм «просто не подчиняется правилам...». Эта 3-я ЭКГ не является простой АВ-блокадой 2:1 (рис. 3).

• Как показано КРАСНЫМИ стрелками, синусовые зубцы P снова регулярны, с той же частотой предсердий ~ 130 в минуту. Но что-то изменилось...
• Как я изобразил на лестничной диаграмме - я считаю, что первые 4 комплекса представляют собой аналогичный двухуровневый паттерн Венкебаха, который мы видели для более длинных интервалов R-R на лестничной диаграмме на Рисунке 2. Это объясняет, почему есть 3 зубца P для каждого комплекса QRS для этих первых 4 сокращений на Рисунке 3. Обратите внимание, что интервал PR до первых 4 комплексов QRS остается постоянным.
• Однако - обратите внимание, что перед QRS № 6 и 7 интервал PR изменяется. Это легче всего увидеть, если сосредоточить внимание на зубцах P, обозначенных «b» и «c», которые ясно показывают изменение отношения к соседним QRS (т. е. к комплексам № 6 и 7).
• Обратите внимание, что интервал R-R удлиняется в конце ЭКГ № 3 (с 1,24 с в начале записи до 1,32, а затем до 1,40 с в конце записи). Не знаю, почему... возможно развивается транзиторная полная АВ-блокада с узловыми выскальзывающими комплексами? Или, может быть, просто изменение интервала PR во время проведения по типу Венкебаха?

Рисунок 3: Я пометил зубцы P на ЭКГ №3 и добавил предложенную мной лестничную диаграмму под полосой ритма (см. текст).

В заключение: я подумал, что эта серия ритмов была захватывающей. Несмотря на то, что мне не удалось выяснить конкретный механизм на 3-й записи, следует выделить следующие клинические моменты:

• АВ-блокада - обычное явление при остановке сердца, и эти типы АВ-блокады «не всегда подчиняются правилам».
• Всегда учитывайте возможность АВ-блокады 2:1 всякий раз, когда вы видите длинный PR с зубцами P, постоянно наблюдаемыми около середины интервала R-R.
• Распознавание групп комплексов и 2 или более повторяющихся интервала PR должно указывать на некоторую форму проведения по типу Венкебаха.
• Различные формы АВ- проведения по типу Венкебаха, возникающие в связи с острым инфарктом миокарда (и / или остановкой сердца), могут разрешиться при контроле острого ишемического процесса. Несмотря на то, что казалось тяжелой атриовентрикулярной блокадой 2-й степени, этой пациентке в конечном итоге кардиостимулятор не потребовался.