Мужчина 50 лет с болью в груди. Что Вы видите на ЭКГ?

Оригинал - см. здесь.

Автор Пенделл Мейерс, под редакцией Смита:

Мужчина  50 лет без значимого медицинского анамнеза пожаловался на несколько эпизодов боли в груди в течение последних 24-48 часов, которые стали острее, более выраженными, а примерно за 1 час до поступления боль стала постоянной.

Вот его ЭКГ в приемном:

ЭКГ 50-летнего мужчины при поступлении.

Как вы интерпретируете эту запись?

Синусовый ритм.

Нормальная морфология QRS, за исключением, возможно, высокой амплитуды.

• Имеется минимальная элевация точки J в III и aVF со значительной реципрокной депрессией ST-T в aVL и I, а также депрессия ST-T в V2 с минимальной депрессией точки J в V3.
• Большие симметричные массивные Т в нижних отведениях очень подозрительны в отношении острейших Т, и это подозрение подтверждается в aVL значительной площадью между базовой линией и депрессией / инверсией ST-T по сравнению с комплексом QRS, делая эти изменения окончательно согласующимися с реципрокностью к острейшим Т.
• Эта ЭКГ, даже без соответствующей клинической истории, имеет чрезвычайно высокую вероятность быть острой коронарной окклюзией в нижней и задней областях ЛЖ.
• Кроме того, в V1 есть элевация ST, указывающая на вовлечение ПЖ.
• Депрессия ST при задних ИМ иногда ослабляет элевацию ST сопутствующего ИМ ПЖ, но в этом случае в V1 наблюдается четкая элевация ST даже несмотря на то, что в V2 имеется депрессия ST.

У врачей была возможность оценить его предыдущую ЭКГ:

Базальная ЭКГ.

Все находки на ЭКГ при поступлении являются новыми по сравнению с этой базальной ЭКГ. В частности, обратите внимание на отрицательные Т в нижних отведениях с положительными Т в aVL на более ранней записи, которые «псевдонормализовались» на ЭКГ при поступлении, показанной выше. Эти различия снова подтверждают острую коронарную окклюзию.

Врачи были очень насторожены находками на ЭКГ при поступлении. Они не сразу направили пациента на ангиографию, а  вызвали дежурного интервенциониста, который также был обеспокоен, и вместе они решили, что пациенту необходимо экстренное вмешательство. Его госпитализировали в неотложную кардиологию, где и была записана следующая ЭКГ:

Повторная ЭКГ.

Нарушения в нижних отведениях изменились не сильно, однако в V1 наблюдается еще большая элевация  ST, что подтверждает сопутствующий ИМ правого желудочка. Прекардиальная депрессия ST несколько ослабла, вероятно, потому, что она попадает между передним / правым вектором повреждения ИМ ПЖ и вектором повреждения заднего ИМ.

Комментарий Смита: У нас есть статья, в которой мы обнаружили, что элевация ST в V1 при нижнем ИМ очень специфична для ИМ ПЖ, особенно когда в V2 имеется депрессия ST. Однако элевация ST в V1, при нижних ИМ недостаточно чувствительна (около 85%), чтобы исключить ИМ ПЖ. Поэтому я рекомендую правостороннюю регистрацию ЭКГ у всех пациентов с нижним ИМ, если только это не задержит коронарное вмешательство. Правосторонние отведения записаны не были.

Первоначальный тропонин Т был ниже определяемого уровня.

Пациент был взят на ангиографию:

До вмешательства: есть окклюзия в проксимальном и среднем сегментах ПКА.

• В описании ангиограммы говорится, что это была полная тромботическая окклюзия с кровотоком TIMI-0.
• Извилистый сосуд, по-видимому, является артерией острого края сердца = правого желудочка.
• Это удивительно, потому что это указывает на то, что не может быть инфаркта правого желудочка.
• С другой стороны, иногда в ПЖ есть вторая ветвь.

После ЧКВ ПКА: TIMI-3, кровоток по всей ПКА.

Здесь вы видите еще более дистальную ветвь, которая, как представляется, кровоснабжает ПЖ.

Без правосторонней ЭКГ и без типичной для поражения ПЖ физиологической гипотензии и без эхо, указывающей на дисфункцию ПЖ, из информации, которую мы имеем, нельзя сказать о том, был ли на самом деле ИМ ПЖ.

Повторная ЭКГ, записанная после катетеризации:

ЭКГ после катетеризации.

• Точка J почти полностью возвращается к исходному уровню.
• Видна инверсия T в III и aVF с реципрокными T в виде положительных T в aVL и V2. Это подтверждает реперфузию в нижней и задней стенках.

Следующая ЭКГ.

Пиковый тропонин Т составил 2,68 нг/мл (большой ИМ) примерно через 12 часов после поступления. Эхо показало нижнюю и заднюю дискинезии.

Баллы обучения:

1. Отведение aVL часто имеет решающее и наиболее легко заметное свидетельство острой острой коронарной окклюзии.
2. Последовательные ЭКГ облегчают принятие трудных решений.
3. Сравнение со старой ЭКГ может «сделать» диагноз очевидным.
4. Первоначальный тропонин в первые несколько часов начала острой окклюзии коронарных артерий обычно бывает отрицательным.
5. ST в V1 в правильном контексте указывает на острую коронарную окклюзию правого желудочка, особенно в контексте депрессии ST в отведении V2.
6. Записывайте правосторонние отведения ЭКГ в случаях нижнего ИМ.