Клинический разбор: Ранняя реполяризация vs коронарные зубцы Т vs deWinter, а далее - передний ИМпST

Оригинал в блоге у Кена Грауера: ECG BLOG #115 (Early Repolarization — Peaked T Waves — Anterior STEMI — DeWinter)

12 отведений ЭКГ, показанных на рисунке 1, были записаны у 50-летнего мужчины с дискомфортом в груди.

• Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ?
• Предполагают ли находки на этой ЭКГ раннюю реполяризацию или что-то еще?
• Клинически - Что бы вы сделали?

Рисунок 1: 12 отведений ЭКГ, записанных у 50-летнего мужчины с дискомфортом в груди.

ОТВЕТЫ

Оценка ЭКГ, показанной на рисунке 1, с учетом ограниченного анамнеза (например, мужчина средних лет с дискомфортом в груди) - действительно сложная задача. С практической точки зрения - окончательного ответа на вопрос о том, отражает ли ЭКГ-картина на Рисунке 1 нормальный вариант реполяризации или же ранний передний ИМпST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST), по интерпретации этой единственной записи получить нельзя.

===============================

Наша интерпретация ЭКГ на рисунке 1

Ритм синусовый с небольшой вариабельностью частоты (синусовая аритмия). Все интервалы и ось усредненного QRS в норме. Хотя амплитуды QRS в некоторых грудных отведениях  различить немого трудновато (из-за перекрытия комплексов), ЭКГ, по-видимому, не свидетельствует об увеличении полостей (амплитуда зубца R в V5 = 21 мм + зубец S около 9 мм в V2 в сумме ниже необходимого порога для ГЛЖ в 35 мм).

• Быстрая оценка изменений Q-R-S-T: зубцов Q нет. Переходная зона расположена обычно, между V3 и V4. В отведениях I и V2 элевация ST не превышает минимальной. Все зубцы T положительные (кроме aVR) - и, по-видимому, нет явной депрессии ST. Форма восходящего сегмента зубцов T в отведениях с V2 по V6 вогнутая (т. е. конфигурация «смайлика»).
• Более тщательная оценка изменений Q-R-S-T: Пациент - 50-летний мужчина с дискомфортом в груди. Один этот факт требует гораздо более тщательной проверки при оценке изменений Q-R-S-T, чем это было бы в случае, если бы у пациента не было симптомов. Хотя зубцы Q отсутствуют и переходная зона расположена нормально между V3 и V4 (поскольку зубец R в V4 кажется немного выше, чем глубина зубца S), амплитуда зубца r в V1, V2, V3 заметно снижена. В этом контексте, зубцы T, наблюдаемые в отведениях V2, V3, кажутся непропорционально высокими и заостренными, с более округлой (более широкой) вершиной зубца T в V2, чем следовало ожидать, учитывая относительно низкую амплитуду комплекса rS в этом отведении. Более пристальное изучение отведений от конечностей показывает, что они не совсем «нормальные», как предполагалось изначально при поверхностной оценке. Вместо этого сегменты ST в отведениях III и aVF кажутся уплощенными (несмотря на наличие положительных зубцов T в этих отведениях) - и имеется хоть и незначительная, но реальная элевация ST в точке J в отведении I примерно в ​​0,5 мм.

РЕЗЮМЕ: Все эти находки очень тонкие. Они могут не значить ничего. Но у 50-летнего мужчины с новым дискомфортом в груди они также могут быть предвестниками важного острого события, которое вот-вот начнется...

• КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ. Не быть уверенным в клинической значимости единственной ЭКГ - это нормально. Такое случается часто. Важно знать, что на раннем этапе острый ИМпST (особенно когда он локализуется спереди) может быть трудно распознать. В таких случаях необходима более точная оценка ЭКГ. Сниженная амплитуда передних зубцов r с более высокими, чем ожидалось, передними зубцами T (особенно если высокие зубцы T выглядят шире, чем они должны быть) должны побудить к более тщательной оценке отведений от конечностей на предмет незначительных отклонений. Обнаружение более длинного, чем ожидалось (хотя и не обязательно удлиненного) интервала QT добавило бы поддержки к возможности острого события. Но даже если тщательная оценка ЭКГ не выявляет явных отклонений от нормы - пациента с потенциально тревожными симптомами нового сердечного события не следует отправлять домой, пока врач не не убедится, что ничего острого у пациента нет.
• ЧТО ДЕЛАТЬ: Помимо получения более полного анамнеза и проведения тщательного медицинского осмотра - 3 действия могут быть чрезвычайно полезны: i) Проверить, доступны ли предыдущие ЭКГ для сравнения (при необходимости ускоренная передача данных с помощью смартфона) посредством обмена сообщениями); ii) повторение ЭКГ по мере необходимости (поскольку развивающееся острое событие может привести к значительным изменениям ЭКГ за удивительно короткий период времени); и iii) Выполнение прикроватного ЭХО (нормальная функция ЛЖ у пациента с болью в груди обнадеживает - тогда как локализованное нарушение движения стенок предполагает острое событие).

Что произошло: ЭКГ на Рисунке 2 была записана всего через 8 минут после ЭКГ на Рисунке 1. Диагноз стал более ясным?

Рисунок 2: Контрольная ЭКГ, записанная через 8 минут после ЭКГ, показанной на рисунке 1.

Интерпретация ЭКГ на рисунке 2

Мы сомневаемся, что кто-нибудь мог бы предсказать, насколько сильно изменилась исходная ЭКГ, показанная на рисунке 1 за такой короткий промежуток времени (всего 8 минут!)

• На ЭКГ через 8 минут сохраняется синусовый ритм. В настоящее время наблюдается резкая (> 5 мм) элевация ST в отведениях V2, V3 - с меньшей (но все же очень значительной) элевацией ST в отведениях I, aVL и V4,5,6. Повышенная амплитуда и заостренность зубца Т очевидны в отведениях с V2 по V6, с острейшей картиной ST-T практически во всех отведениях с элевацией ST. Небольшие, но реальные зубцы q теперь, по-видимому, уже видны, по крайней мере, в отведениях I, aVL и V6. Кроме того, теперь наблюдается реципрокная депрессия ST в отведениях III и aVF. Комбинация находок указывает на острую окклюзию ПНК (левой передней нисходящей коронарной артерии, она же - ПМЖВ).

Сравнивая ЭКГ-картины на исходной записи (Рисунок 1) с последующей ЭКГ, записанной всего через 8 минут (рисунок 2), можно отметить следующее:

• Теперь имеются небольшие, но реальные новые боковые зубцы q. Кроме того, комплекс rSR', наблюдаемый в отведениях V2, V3 (непосредственно перед началом заметной элевации ST в точке J в этих отведениях), вероятно, служит «эквивалентом зубца Q» при небольшой, но реальной потере зубца r от V1 до V2, что очевидно для продолжающегося большого острого переднего инфаркта.
• Незначительная элевация ST в отведении I и уплощение ST в отведениях III, aVF на рисунке 1 действительно были реальными изменениями, которые возникли до очевидной эволюции изменений ST-T, которые наблюдаются в тех же отведениях на рисунке 2.
• Наконец - ЭКГ на рисунке 2 свидетельствует в пользу того, что увеличенный зубец T в грудных отведениях с непропорционально высокой амплитудой T (и более широкой, чем ожидалось, вершиной зубца T) в отведениях V1, V2 на рисунке 1 действительно был тонким предвестником драматических изменений ST-T, которые последовали всего через 8 минут...

===============================

P.S. - Хотя можно обсуждать плюсы и минусы рутинной высокочувствительной оценки тропонина для всех, кто страдает дискомфортом в груди - зависимость от первого раннего анализа тропонина (с термином «ранний», обозначающим время взятия крови относительно времени появления симптомов) - независимо от того, каким окажется тропониновый результат (положительный или отрицательный), маловероятно: i) полностью исключит возможность раннего острого события (с самого начала тропонины могут быть ложноотрицательными…); или ii) будет решающим фактором при определении того, следует ли интервенционисту выполнить немедленную катетеризацию сердца. Поэтому наше фундаментальное мнение состоит в том, что другие факторы (например, анамнез и данные физического обследования; начальная и серийная ЭКГ; стандартное Эхо) более важны, чем исходное значение тропонина для определения того, есть ли у пациента, подобного пациенту в этом случае, острая коронарная окклюзия и которому острая реперфузионная терапия может дать очевидную пользу.

===============================
БЛАГОДАРНОСТЬ: Я благодарен Харису Скрбо (из Капилины в Боснии и Герцеговина) за то, что он позволил мне воспроизвести эт и ЭКГ и сам клинический случай.
===============================