Клинический разбор: Врач назначил экстренную ангиографию. Вы согласны?

Оригинал: ECG Blog #244 (58) — The Cath Lab Was Activated. Do You Agree?

ЭКГ на Рисунке 1 была записана у взрослого мужчины, не говорящего по-английски, у которого возникла острая боль в животе. У пациента в анамнезе был диабет, но из-за языкового барьера сбор анамнеза в остальном был крайне ограничен.

• Увидев ЭКГ на Рисунке 1 - врач назначил экстренную катетеризацию.

ВОПРОС:

• Следует ли настаивать на экстренной катетеризации?
• Объясните свой ответ.

Рисунок 1: ЭКГ, записанная у взрослого человека, не говорящего по-английски, с анамнезом диабета и острой болью в животе. Была назначена экстренная ангиография/ЧКВ. Вы согласны?

Мой последовательный подход к ЭКГ на рисунке 1

Как бы я ни «проповедовал» необходимость систематического подхода к интерпретации ЭКГ (что подробно рассмотрено здесь), мой «глаз» сразу же «схватил» несколько КЛЮЧЕВЫХ признаков на этой ЭКГ, показанной на Рисунке 1. Это сразу подсказало мне 2 ЭКГ-диагноза.

ВОПРОС:

После просмотра ЭКГ на Рисунке 1 какие 2 ЭКГ-диагноза вы должны заподозрить в течение нескольких секунд?

ОТВЕТ:

• Имеется ЭКГ-картина Бругада тип 1.
• Вероятно, присутствует значительная гиперкалиемия.

ЖЕМЧУЖИНА №1: Как бы важен ни был систематический подход к интерпретации ЭКГ - опытный врач, столкнувшись с некоторыми ЭКГ, сразу (почти автоматически) в течение нескольких секунд узнает, что именно происходит. Когда вы столкнетесь с таким - СЛУШАЙТЕ, что вам говорит ЭКГ. Иногда этот инстинктивный (почти автоматический) диагноз, который вы сразу же «просто узнаете», может потребовать немедленного лечения (например, когда вы видите тахикардию с широкими комплексами и  по внешнему виду ЭКГ знаете, что это ритм ЖТ). Поэтому - давайте себе 5-10 секунд, чтобы «осмыслить» любой диагноз, который вам только что «приходит» в голову. Затем вернитесь к ЭКГ и завершите систематическую интерпретацию.

• На рисунке 1 - важность быстрого распознавания ЭКГ-картины Бругада-1 или вероятной тяжелой гиперкалиемии заключается в том, что: i) необходимо немедленное лечение гиперкалиемии; и, ii) Оба эти состояния могут резко изменить ЭКГ-картину таким образом, что это будет препятствовать систематической оценке, если вы не осознаете, что присутствуют эти состояния . Это произошло в сегодняшнем случае, когда первоначально, врачи интерпретировали ЭКГ на Рисунке 1 как высоковероятный острый ИМпST, и поэтому назначили экстренную катетеризацию.

Картина ЭКГ Бругада тип 1

Как уже не раз и подробно описано, картина выраженной (почти 10 мм) выпуклой элевации ST в отведениях V1, V2 и V3, которая заканчивается инверсией зубца Т, является диагностическим признаком ЭКГ-паттерна Бругада 1 типа. Это особенно верно для морфологии, которую мы видим у комплексов QRST в отведении V1.

• Такая картина комплекса QRST в отведении V1 должна прочно «сидеть» в голове - как визуальный признак, который буквально кричит вам: «Я - морфология ЭКГ Бругада тип 1».
• Понятно, что выраженнейшая элевации ST в передних отведениях V1, V2 и V3 может вызвать беспокойство по поводу большого переднего ИМпST - однако, 2-й ЭКГ-диагноз, который уже был поставлен нашим «тренированным взглядом» (= гиперкалиемия), значительно снижает вероятность продолжающегося ИМпST.
• P.S. Можно также неверно истолковать rSR' в отведении V1 с широкими терминальными зубцами S в отведениях I и V6 как признак БПНПГ. Хотя это конечно верно, что видимая нами морфология QRS согласуется с БПНПГ - обычная БПНПГ не приводит к такой форме сегмента ST, которую мы видим в каждом из первых 3-х передних отведений, в которых резкая элевация сегмента ST имеет выпуклую форму (в V1, V2) и и приличный объем, а окончательная инверсия зубца T происходит очень поздно. ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя я не могу по этой единственной записи исключить возможность того, что также фоном имеется БПНПГ - мы знаем, что существующая картина ЭКГ - Бругада тип 1!

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как не раз подчеркивалось, ряд других состояний, кроме синдрома Бругада, могут временно вызывать ЭКГ-картину  Бругада тип 1. Среди этих других состояний, пожалуй, наиболее распространенным является гиперкалиемия.

• Развитие ЭКГ-паттерна Бругада тип 1 или Бругада тип 2 в результате какого-либо другого состояния - с разрешением этого ЭКГ-паттерна Бругада после коррекции провоцирующего фактора (ов) известно как фенокопия Бругада. Важность распознавания фенокопии Бругада состоит в том, что при фенокопии риск злокачественных аритмий намного меньше, чем при синдроме Бругада.
• Независимо от того, беспокоится ли кто-то тем, что подъем сегмента ST на ЭКГ на рисунке 1 может также представлять развивающийся ИМпST - тяжелую гиперкалиемию необходимо лечить до рассмотрения необходимости экстренной катетеризации (и до любого потенциального вмешательства по поводу острого ИМ). Следовательно - первоначальный подход к лечению этого пациента по существу определяется в течение нескольких секунд, необходимых для распознавания тяжелой гиперкалиемии и картины Бругада 1 типа на ЭКГ (т. е. сразу же начиная с внутривенного введения кальция, даже до получения лабораторного подтверждения).
• Независимо от того, представляют ли изменения ЭКГ на Рисунке 1 фенокопию Бругада или синдром Бругада и/или ИМпST, ЕСЛИ изменения ЭКГ на Рисунке 1 являются результатом фенокопии Бругада, то по мере лечения любых других предрасполагающих состояний и/или корректировки сывороточного K⁺ это почти наверняка станет очевидным по постоянному мониторингу уровня K⁺ в сыворотке и с помощью серийных ЭКГ, которые должны показать заметное улучшение с разрешением элевации ST, .

2-й диагноз ЭКГ = тяжелая гиперкалиемия

Для ясности - я добавил рисунок 2, на котором представлена ​​«учебная» последовательность изменений ЭКГ, наблюдаемых при прогрессирующей гиперкалиемии. Полностью осознавая, что «не все пациенты читают учебник» - и что будут различия в изменениях ЭКГ у разных пациентов, я обнаружил, что некоторые обобщения для этих ЭКГ-признаков на рис. ниже быть чрезвычайно полезным.

• Обычный самый ранний признак гиперкалиемии (= заостренный зубец T) может появляться с не более чем минимальном повышении K⁺ (т. е. K⁺ между 5,5-6,0 ммоль/л), хотя у некоторых пациентов заострение зубца T будет заметно намного позже.
• Мне нравится сравнение с Эйфелевой башней. При прогрессирующей выраженности гиперкалиемии - зубец Т становится высоким, остроконечным (заостренным буквально в точку) с узким основанием. В то время как пациенты с вариантами реполяризации или острой ишемией (включая морфологию зубца Т deWinter) часто демонстрируют заостренные зубцы T - зубцы T при ишемии или вариантах реполяризации имеют тенденцию быть не такими острыми, как при гиперкалиемии, - а основание этих зубцов T имеет тенденцию быть не таким узким, как при гиперкалиемии.

Рисунок 2: «Учебная» последовательность изменений ЭКГ при гиперкалиемии.

Изменения ЭКГ при гиперкалиемии в сегодняшнем случае

Причины, по которым я немедленно заподозрил тяжелую гиперкалиемию в сегодняшнем случае, были:

• Значительное расширение QRS (как минимум до 0,11 с в отведениях I, II, aVL и других).
• Морфология зубца Т, типичная для гиперкалиемии. Как показано на рисунке 3 - зубцы T в нескольких отведениях напоминают Эйфелеву башню (т. е. зубцы T в отведениях I, II, aVL; V4, V5 и V6 не только высокие, заостренные и пикообразные, но и эти зубцы T имеют симметричный вид с одинаковым резким углом подъема и спада, а также с узким основанием зубца T).
• В отведениях V1, V2 и V3 имеется ЭКГ-картина Бругада тип 1. Как подчеркивалось выше, фенокопия Бругада часто встречается в сочетании с тяжелой гиперкалиемией.

Вне текущего обсуждения

ВЫ заметили «горб» в отведении V3 (СИНЯЯ стрелка). Я считаю, что то, что мы видим в этом отведении, является заостренной вершиной того, как бы выглядел зубец Т в отведении V3 если бы он не был скрыт паттерном Бругада-1.

Рисунок 3: Еще раз взгляните на ЭКГ в сегодняшнем случае. Разве ВЫ не видите эффект Эйфелевой башни в зубцах T в нескольких отведениях?

ЖЕМЧУЖИНА №3: Оценка ритма при тяжелой гиперкалиемии часто бывает чрезвычайно сложной, потому что: i) по мере того, как уровень K⁺ в сыворотке повышается - амплитуда зубца P уменьшается, и в конечном итоге зубцы P исчезают (см. панели D и E на рисунке 2); ii) По мере увеличения содержания K⁺ в сыворотке - QRS расширяется; и iii) в дополнение к брадикардии может развиться любая форма АВ-блокады, а нарушения АВ-проводимости при тяжелой гиперкалиемии часто «не подчиняются правилам» (см. рисунок 4).

• На мгновение ПОДУМАЙТЕ, как будет выглядеть ЭКГ, ЕСЛИ вы не можете четко различить зубцы P (или вообще не видите зубцы P), а QRS широкий? ОТВЕТ: ЭКГ будет выглядеть так, как будто имеется желудочковый замещающий (выскальзывающий) ритм, или ритм был как ЖТ, если частота сердечных сокращений была бы выше.
• ПРИМЕЧАНИЕ. На Рисунке 3 в большинстве отведений мы не видим зубцов P - и трудно сказать, является ли отклонение в отведении II синусовым зубцом P (КРАСНАЯ стрелка). К счастью, в отведении aVF виден четкий зубец P, который подтверждает, что ритм все еще синусовый (т. е. синусовая тахикардия с частотой ~ 135 в минуту). Но без отведения aVF - я бы вообще не узнал, что это за ритм.

Рисунок 4: Почему сложно оценить ритм при гиперкалиемии (см. nекст).

Продолжение случая

Катетеризация сердца была отрицательной (чистые коронарные артерии!). Тем не менее - после катетеризации состояние пациента резко ухудшилось  и он был экстренно интубирован. Соответствующие лабораторные данные при поступлении оказались pH = 6,94, глюкоза более 60 ммоль/л, а сывороточный K⁺ = 7,5 ммоль/л.

• К счастью, ДКА пациента (диабетический кетоацидоз) отреагировал на лечение с нормализацией лабораторных показателей.
• Мне не удалось получить последующие ЭКГ, которые могли бы подтвердить мое подозрение на фенокопию Бругада.

==================================

Благодарность: моя признательность Дэвиду Дидлэйку (из Техаса, США) за то, что он позволил мне использовать этот случай и эти записи.

Огромная благодарность Кену Грауеру за великолепный клинический разбор

==================================