Что это за ритм? Есть АВ-блокада?

Случай описан  доктором медицины Эльзадой Серкус, рецензирован Пенделлом Мейерсом, Стивом Смитом и Кеном Грауэром. Оригинал: What is this rhythm? Is there AV block?

В первый день после неосложненного кесарева сечения у 31-летней женщины с низким артериальным давлением в анамнезе и эпизодами головокружения случился предобморок. У нее нет других болезней в анамнезе и она не принимает никаких лекарств. В семейном анамнезе не было случаев внезапной сердечной смерти или ранней ишемической болезни сердца. Учитывая такой практически обморок, была записана ЭКГ и на непрерывном телеметрическом мониторинге было обнаружено, что у нее частые ЖЭ. Во время записанных эпизодов у нее не было ощущения сердцебиения или частого ритма сердца. На боль в груди во время записи ЭКГ или в любой момент до или во время приступов, близких к обморокам она не жаловалась.

Телеметрический мониторинг показал синусовый ритм с эпизодической брадикардией до 40-60, а также частые ЖЭ. Систолическое артериальное давление составляло 98–113 мм рт. ст., а диастолическое 82–68 мм рт. ст., что было обычным для этой пациентки. Калий составил 3,5 ммоль/л, а магний 0,66 ммоль/л, в остальном все лабораторные исследования были в пределах нормы. Было назначено восполнение электролитов, и была записана ЭКГ, приведенная ниже:

Как вы думаете, какой ритм? Есть ли признаки АВ-блокады?

Более ранняя ЭКГ (записана 5 месяцами ранее):

Я разметил первую ЭКГ:

Интерпретация ЭКГ:

Нормальный синусовый ритм (каждому комплексу QRS предшествует зубец P) с частыми монотопными ЖЭ. Имеются нормально проведенные  синусовые комплексы (синяя стрелка), за которыми следуют ЖЭ (зеленая стрелка). После QRS, по-видимому, есть еще одна предсердная волна (красная стрелка), наслаивающаяся на зубец T экстрасистолы, за которым следует еще один узкий комплекс QRS с немного другой морфологией, чем нормально проведенный QRS (после синей стрелки).

На первый взгляд может показаться, что предсердные волны над красной стрелкой отличаются от волн над синей стрелки. Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что они совпадают почти идеально, а при рассмотрении морфологии сегмента ST и зубца T без наслоившегося зубца P, эти предсердные волны на самом деле являются как положительными, так и очень похожими (вероятно, идентичными). Они не инвертированы и, следовательно, не ретроградны. Таким образом, зубцы P имеют синусовый характер на всем протяжении, без сбоев и изменений частоты.

Доктор Грауэр создал для нас изображения, позволяющие понять морфологию зубцов P, а также лестничную диаграмму, показывающую реальный ритм:

Здесь мы добавляем красную изогнутую линию, показывающую ожидаемую морфологию сегмента ST и зубца T ЖЭ, если бы не было наслоившегося синусового зубца P. Держа это в памяти, вы можете видеть, что наслоившийся зубец P в этом отведении на самом деле направлен вверх, а не не инвертирован.

Лестничная диаграмма доктора Грауэра, точно показывающая события ритма.

Таким образом, реальный ритм на этой ЭКГ - синусовый, с частыми интерполированными ЖЭ, некоторые из которых делают АВ-узел невосприимчивым как раз в момент, необходимый для проведения очередного импульса из предсердий и проведение синусового зубца Р блокируется.

Патологической АВ-блокады нет.

Предсердные и желудочковые сокращения после ЖЭ не являются эхо-комплексами. Эхо-комплексы возникают, когда потенциал действия, формирующийся в желудочке (в данном случае ЖЭ), ретроградно движется вверх по АВ-узлу, вызывая ретроградный зубец P, который может «эхом» вернуться назад, а затем пройти антероградно обратно через АВ-узел, вызывая появление узкого комплекса QRS. Но в нашем случае, зубцы P в конце ЖЭ не инвертированы, следовательно, не ретроградны, и они появляются точно в тот момент, когда должны возникнуть нормальные синусовые зубцы P. Они просто синусовые.

Примечание Мейерса: сначала я решил, что это были эхо-комплексы, но доктор Грауэр показал, в чем тут дело! По поводу этой ЭКГ был проконсультирован лечащий кардиолог, который также решил, что это были эхо-комплексы. К счастью для пациентки, ни сам ритм, ни даже неправильная интерпретация не представляли никакой опасности.

Электролитный баланс был восстановлен, ЖЭ стали появляться гораздо реже, и мать и ребенок чувствовали себя хорошо.

Баллы обучения:

Интерполированные ЖЭ могут иногда вызывать рефрактерность АВ-узла в момент, когда должен провестись следующий синусовый зубец P, вызывая физиологически нормальную блокаду проводимости. Это не патологическая атриовентрикулярная блокада, а скорее нормальная функция атриовентрикулярного узла.

Эхо-комплексы возникают, когда потенциал действия из желудочков ретроградно движется вверх по АВ-узлу, затем вызывает инвертированный ретроградный зубец P, затем «эхом» возвращается обратно в АВ-узел антероградно, что приводит к узкому QRS. В этом случае это не эхо-комплексы, но их можно легко за них принять.

Лестничные диаграммы могут помочь научиться понимать ритм.

Каждый раз, когда вы обнаруживаете волны, которые следуют идеально, всегда более вероятно, что они исходят из одного источника, чем из двух. Эхо-ритмы, которые идеально синхронизированы с синусовыми зубцами P - это логично с очень большой натяжкой вместо того, чтобы понять, что все они просто синусовые зубцы P, возникающие точно в нужное время.

Спасибо доктору Грауэру за то, что помог мне понять этот ритм!