Неспецифическая внутрижелудочковая блокада с острыми зубцами T

Отличная дискуссия с сайта ECG Guru - Instructor Resources

РЕДАКТОР

Пациент:

Пожилой мужчина с обострением застойной сердечной недостаточности. В анамнезе была ХСН и артериальная гипертензия. У нас нет других доступных данных анамнеза.

ЭКГ:

• Ритм синусовый, 97 в минуту (быстрый для данного пациента). Регулярный, без экстрасистол.
• Интервал PR составляет 0,155 с, а зубцы P в нижних отведениях положительные.
• Ось QRS во фронтальной плоскости -56° - резко влево. Обратите внимание, что во всех отведениях QRS в II, III и aVF почти полностью отрицательны.
• aVR - желудочковый комплекс эквипотенциальный - ось расположена перпендикулярно оси отведения aVR по направлению к левому плечу пациента.
• Продолжительность QRS составляет 0,111 с. Это достаточно широкий QRS, диагностический для блокады левой ножки пучка Гиса, и указывает на плохую внутрижелудочковую проводимость.
• В грудных отведениях наблюдается плохая прогрессия зубца R. V1 - V4 выглядят почти одинаково, маленький r и большой S.
• Сегмент ST вогнутый, а точка J находятся на изолинии - нет ни элевации, ни депрессии ST.
• Патологических зубцов Q нет, если не считать V1, который, возможно, приобрел вид QS как часть общей плохой прогрессии зубца R.

Интерпретация:

Высокая частота сердечных сокращений, вероятно, связана с одышкой у пациента, поскольку эта ЭКГ была записана в отделении неотложной помощи до того, как было начато лечение, которое могло бы облегчить его состояние. Другим наиболее заметным нарушением на этой ЭКГ является смещение электрической оси, поскольку обычно отведение II положительное. Хотя есть много причин смещения оси (инфаркт миокарда, увеличение камеры, габитус и т. д.), у этого пациента почти все перечисленные причины можно исключить. Вместо этого у него есть ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки. Фактически, это половина блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку заблокирована передняя ветвь, но задняя ветвь все еще проводит. Эффекты этого на ЭКГ следующие:

• Отклонение оси влево более -45°.
• Слегка расширенный QRS.
• Картина qR в отведениях I и aVL (боковые отведения).
• Морфология rS в нижних отведениях.
• Возможное вмешательство в нормальную прогрессию зубца R, создающее картину, напоминающую передний ИМ

Исследования показали довольно частую связь блокады передней ветви с другими сердечными заболеваниями, такими как ХСН и фибрилляция предсердий. Но, как единичная находка на ЭКГ, она считается довольно доброкачественной, возможно, сигнализирующей о фиброзе или другом заболевании, которое начинает влиять на систему межжелудочковой проводимости.

ОТ РЕДАКТОРА: Уже после написания этого сообщения доктора Кен Грауэр, Джерри Джонс и Марио Парринелло оказались достаточно любезны, чтобы оценить значение широкого QRS и высоких зубцов T.

Кен Грауер

Сегодняшняя запись крайне интересна, но, к сожалению, вызывает больше вопросов, чем дает ответов. Ограниченный анамнез, важен - хотя о боли в груди не упоминается, а у этого пожилого человека имелось обострение его давней сердечной недостаточности. Фрамингемское исследование показало, что до 1/3 всех инфарктов протекают без боли в груди (т. е. расцениваются как «безболевые»), но при этом, половина этаких «безболевых» инфарктов проявляется «чем-то еще», кроме боли в груди, где одышка была самым распространенным симптомом, не связанным с болью в груди. Таким образом, даже без боли в груди в анамнезе необходимо учитывать возможность ассоциированного инфаркта у любого взрослого пациента, у которого возникла острая одышка.

Меня озадачила сама ЭКГ. Соответственно - ритм нормальный, ~ 95 в минуту. Я также оценил продолжительность комплекса QRS как 0,11 с, но QRS «выглядит шире», чем то, что я вижу. Я подчеркну, что, хотя продолжительность QRS недостаточно велика, чтобы квалифицироваться как БЛНПГ (что требует расширения QRS ≥0,12 секунды), комплекс QRS на этой записи «выглядит» и шире, чем должен быть (т. е. длительность его более половины клетки => 0,10 с). Это нечто большее, чем простая блокада передней ветви, является изолированной находкой у пожилого пациента, не обязательно имеющая прогностическое значение. Я бы классифицировал эту ЭКГ как демонстрирующую неспецифическую внутрижелудочковую блокаду (неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости или НВЖП) с резким отклонением оси влево. Простая блокада передней ветви может немного удлинять комплекс QRS, но обычно она не вызывает того расширения, которое мы видим на этой записи, что, на мой взгляд, больше указывает на органическое заболевание сердца.

Проблема в том, КАК интерпретировать изменения ST-T на фоне неспецифической внутрижелудочковой блокады? Мы не можем использовать «обычные критерии», потому что неспецифическая внутрижелудочковая блокада может непредсказуемым образом изменить процесс деполяризации и реполяризации. ЕСЛИ QRS не был бы широким , то я бы определенно интерпретировал зубцы T в отведениях V2, V3 и V4 как «толще на вершине» и «шире в основании», чем они должны быть, учитывая скромную амплитуду QRS в этих соответствующих отведениях. И, учитывая потенциальный анамнез нового острого события, связанного с одышкой, я был бы обеспокоен тем, что эти изменения могут представлять собой острейшие зубцы T. Но поскольку комплекс QRS широкий, мне не очень хочется называть эти изменения зубца Т - острейшими.

ИТОГ: Я не вижу на этой ЭКГ явных доказательств острого события - и срочная катетеризация сердца явно не показана. Но ЭКГ также явно ненормальна и в отсутствие дополнительной клинической информации и предыдущей ЭКГ для сравнения я бы определенно имел в виду, что передние отведения могут показывать ранние признаки продолжающегося острого события. Я подчеркиваю, что первоначальное лечение остается прежним (т.е. лечить обострение сердечной недостаточности у этого пациента), но я бы добавил, что последовательные тропонины плюс несколько повторных ЭКГ в короткие сроки (т.е. регистрация следующей ЭКГ в течение следующих ~ 30 минут), а также попытки получить более ранние ЭКГ для сравнения были бы важны в моем подходе.

Хотелось бы, чтобы у нас было больше информации, потому очень хочется знать, что все же произошло...

РЕДАКТОР

Вау, доктор Грауэр. Спасибо, что действительно взглянули детально и указали на изменения, которые я даже не рассматривал. Я также хотел бы, чтобы мы знали результат и больше данных о пациенте. Эта ЭКГ была получена с очень небольшим количеством дополнительной информации. Это напоминает нам всем о двух вещах: все ЭКГ должны оцениваться с использованием как можно большего количества информации о пациенте, а серийные ЭКГ часто имеют важное значение для диагностики. Итак, можем ли мы исключить блокаду передней ветви или рассматривать это как один из возможных диагнозов для этого пациента?

Кен Грауер

Не могу исключить ИМО ... Семантика* терминологии

РЕДАКТОРУ - Ваш вопрос о том, представляет ли эта ЭКГ блокаду передней ветви или нет, входит в «семантику» - и я готов поспорить, что если бы вы спросили 10 кардиологов - вы бы получили десяток разных ответов. Далее - я утверждаю, что ответ на ваш вопрос не имеет клинического значения, так как он не меняет лечения относительно того, называем ли мы выявленный дефект проводимости «неспецифической внутрижелудочковой блокадой» - или «блокадой передней ветви» - или неспецифической внутрижелулочковой блокадой с резким отклонением оси влево - или комбинацией неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости и блокады передней ветви. Я предпочитаю предпоследний вариант = «НВЖП с резким отклонением оси влево».

Аналогичная семантика в терминологии наблюдается для полной блокады передней ветви, которая иногда проявляет отклонением оси влево, а иногда нет... возможно, в зависимости от того, где возникает анатомический дефект в проводящей системе левой ножки пучка Гиса или, возможно, от того, есть ли более быстрая относительная проводимость в системе передней или задней ветвей левой ножки. Ничего из этого не имеет клинического значения - это все «БЛНПГ».

Для меня интересной частью этой записи являются зубцы T, которые могут (или не могут) отражать текущее острое событие. Я не имею ни малейшего представления, есть ли оно, но ЛУЧШЕ ВСЕГО - быть осторожным и рассмотреть его возможность, как я описываю. КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: По крайней мере, 1/3 всех острых инфарктов миокарда будет пропущено, если мы «застрянем» в ожидании совпадения «главных критериев» - поэтому я увеличиваю вероятность того, что передние зубцы T в этом примере могут указывать на развивающийся «ИМО» (= ИМ вследствие окклюзии), что требует БОЛЬШЕ клинической информации.

____________________________________

* - Семантика — Википедия

Сема́нтика (от др.-греч. σημαντικός «обозначающий») — раздел лингвистики, изучающий смысловое значение единиц языка.

Mario Parrinello

Блокада передней ветви левой ножки

Как всегда интересное обсуждение.

Я также согласен с профессором Грауэром в том, что это не просто блокада передней ветви, главным образом потому, что QRS шире, чем ожидалось при этой блокаде. Я также согласен с утверждением, что если мы спросим кардиологов (я кардиолог ...), то у нас будут разные ответы на определение имеющегося нарушения проводимости.

Но семантика на самом деле не очень важна, когда мы занимаемся неотложным пациентом: будь то блокада передней ветви или БЛНПГ или что-то еще... Действительно важно - лечить пациента, а не ЭКГ (как гласит мудрое утверждение...). В этом отношении меня тоже, как уже упоминал профессор Грауэр, беспокоили бы высокие (по сравнению с маленькими QRS) зубцы T в грудных отведениях с более широкой, чем ожидалось, площадью под зубцами T... протекающий передний инфаркт?

Джерри У. Джонс

Частая находка при БЛНПГ и неспецифических нарушениях внутрижелудочковой проводимости

Такую картину я часто наблюдаю при БЛНПГ, но не так часто при НВЖП (честно говоря, я не даже припомню, чтобы когда-либо видел такое при неспецифических блокадах).

Вы МОЖЕТЕ увидеть такие зубцы при классической БЛНПГ, когда импульс пересекает перегородку справа налево и сразу же попадает в заднюю ветвь. Активация сначала заднего пучка создаст иллюзию блокады передней ветви, когда фактически в передней ветви нет блокады или задержки проводимости. Вы также можете увидеть это при стимуляции правого желудочка, при котором электрод стимуляции находится в верхушке правого желудочка (но есть - опять же - широкий и несколько причудливый QRS).

Здесь нет БЛНПГ (хотя критерий = /> 0,12 с довольно условен) и нет расширения, предполагающего одновременное замедление проводимости в обеих ветвях левой ножки. Я думаю, это просто небольшая задержка проводимости в переднем пучке, что дает заднему пучку «фору». Настоящая блокада передней ветви добавляет около 0,02 с (максимум!) к продолжительности QRS. Это может быть случай «псевдо-блокады передней ветви».

РЕДАКТОР

Спасибо за комментарии к этой ЭКГ. Первоначально я думал, что это блокада передней ветви с более широким, чем обычно, QRS. Ваши комментарии, приведенных выше, напомнили мне, что нужно притормозить и потратить больше времени на эту ЭКГ. Мне весьма жаль, что не было больше информации о пациенте, иначе бы это еще «оживило» обсуждение. При этом я многому научился от вас, и я надеюсь, что читатели этого сообщения тоже.

Дон Альтман, редактор