Клинический разбор: 12 отведений лучше, чем одно

Сегодня - интересный разбор от Кена. Оригинал: ECG Blog #214 (ECG MP-31) — 12 Leads are Better than One

Полоски ритма на Рисунке 1 были записаны у 2 разных пациентов. Оба пациента были гемодинамически стабильными на момент записи этих полосок ритма.

КАКИЕ утверждения верны? (Правильных ответов может быть больше 1!)

A) Полоса A - Ритм - Mobitz I.
B) Полоса A - ритм синусовый с предсердными экстрасистолами (предсердная тригеминия).
C) Полоса B - это СВТ (наджелудочковая тахикардия).
D) Полоса B - это может быть ЖТ (желудочковая тахикардия).
E) Нам нужно больше информации ... ЕСЛИ это так - ПОЧЕМУ?

Рисунок 1: Полосы ритма, записанные у 2-х разных пациентов. ЧТО они показывают?

Сначала посмотрим на полосу А:

Основным ритмом на записи А является синусовый - он определяется по наличию положительных зубцов P с фиксированным интервалом PR, предшествующим комплексам №1, 2; 4, 5; 7, 8; 10,11 и 13, в этом записанном отведении II. Комплекс QRS синусовых сокращений - узкий.

• Каждое третье сокращение возникает раньше, чем ожидалось, и выглядит немного иначе. То есть - каждый комплекс QRS № 3, 6, 9 и 12 имеет меньший зубец r и менее глубокий зубец S, чем синусовые сокращения. Комплекс QRS для каждого из этих более ранних сокращений выглядит узким, и ему предшествует преждевременный зубец P (СИНИЕ стрелки на Рисунке 2 - по сравнению с КРАСНЫМИ стрелками, которые выделяют синусовые зубцы P).

Рисунок 2: К рисунку 1 я добавил КРАСНЫЕ стрелки, которые показывают проведенные синусовые зубцы P, и СИНИЕ стрелки над теми P, которые выглядит как предсердные экстрасистолы, возникающие перед каждым третьим комплексом QRS (см.текст).

ВОПРОС: Есть ли другое возможное объяснение того, что мы видим на Рисунке 2?

ПОДСКАЗКА №1: Достаточно ли у нас информации из рисунка 2, чтобы определить, действительно ли комплекс QRS каждого раннего сокращения действительно узкий?
ПОДСКАЗКА №2: посмотрите на рисунок 3, на котором мы добавили одновременно записанную полосу ритма отведения I. QRS каждого раннего сокращения все еще выглядит узким?

Рисунок 3: Я добавил одновременно записанную полосу ритма отведения I к Рисунку 2 (см. текст).

ОТВЕТ: Посмотрите на вертикальную КРАСНУЮ линию, которую я добавил на Рисунок 3.

• Комплекс QRS каждого третьего сокращения в Отведении I в действительности широкий! (т.е. комплексы № 3, 6, 9 и 12).
• Вертикальная КРАСНАЯ линия, которая проведена от начала широкого комплекса QRS в отведении I, и она показывает, что выемка в отведении II (которая выглядела как преждевременный зубец P на Рисунке 2) - на самом деле является начальной частью комплекса QRS в одновременно записанном отведении I.

12 отведений ЛУЧШЕ ОДНОГО:

Я намеренно использовал рисунок 1 как «обманку», чтобы подчеркнуть ряд важных моментов, связанных с этим случаем:

• ПУНКТ №1: 12 отведений лучше, чем одно. ЛЕГКО обмануть, если вам не предоставят полную информацию. Тем не менее, мы как врачи обязаны отложить постановку окончательного диагноза до тех пор, пока у нас не будет достаточно информации, чтобы сделать это с уверенностью. Это часто требует оценки более одного отведения. ЕСЛИ ваш пациент гемодинамически стабилен - тогда, по определению, у вас есть время для записи дополнительных отведений (и в идеале ЭКГ в 12 отведениях).
• ПУНКТ №2: Часть комплекса QRS может лежать на изолинии. Когда такое происходит - комплекс QRS может в каком-то отведении выглядеть узким  - тогда как на самом деле он довольно широкий. В других случаях (как на рисунке 3) то, что выглядит как предшествующий «зубец P», на самом деле может быть начальной частью комплекса QRS.
• ПУНКТ № 3: Предположите, что преждевременный комплекс «виновен» сам по себе (например, это - ЖЭ), пока вы не докажете обратное! Статистически, когда основным ритмом является синусовый - большинство преждевременных сокращений, которые выглядят по-разному и которым явно не предшествует преждевременный зубец P - будут желудочковыми по этиологии. «Бремя доказательства», что аномально выглядящие комплексы аберрантно проведены (а не самостоятельны) всегда лежит на интерпретаторе. На рисунке 2 показано, что нельзя «доказать» аберрантную проводимость для комплексов №3, 6, 9,12 при наличии лишь неполной информации, полученной только из одного мониторируемого  отведения.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм на полосе А - синусовый с желудочковой тригеминией (т. е. каждое третье сокращение - это ЖЭ). Было бы лучше не контролировать ЭКГ этого пациента только в отведении II, потому что это может дать ложное впечатление о предсердной тригеминии.

Теперь посмотрим на ритм B:

Еще раз взгляните на запись B (рисунок 4) - и на вопросы, которые мы задали ранее в начале этого дела. Принимая во внимание выводы, полученные при обсуждении записи A - КАК бы вы ответили теперь?

КАКИЕ утверждения о полосе ритма B верны? (Правильных ответов может быть больше 1!)

C) Запись B - это СВТ (наджелудочковая тахикардия).
D) Запись B - это может быть ЖТ (желудочковая тахикардия).
E) Нам нужно больше информации ... ЕСЛИ это так - ПОЧЕМУ?

Рисунок 4: Запись B была получена от пациента, который был гемодинамически стабильным. КАК бы вы интерпретировали этот ритм?

ОТВЕТ:

• На Рисунке 4 показано только одно мониторируемое отведение V1. На первый взгляд - эта запись предполагает наличие регулярного ритма СВТ (т. е. с узкими комплексами) с частотой чуть более 150 в минуту, но без явных признаков синусовых зубцов P.
• Тем не менее, невозможно быть уверенным в том, где заканчивается комплекс QRS в единственном записанном отведении, показанном на рисунке 4 (и похоже, что к концу комплекса QRS в отведении V1 может цепляться дополнительное «плечо»).
• Требуется больше отведений для мониторинга... Поскольку этот пациент гемодинамически стабилен, показана его все 12 отведений ЭКГ (Рисунок 5).

Рисунок 5: Все 12 отведений ЭКГ, из которой была взята полоса ритма отведения V1 на рисунке 4.

Интерпретация ЭКГ на рисунке 5:

Должно быть очевидно, что ритм на Рисунке 5 - это ЖТ. Комплекс QRS широкий, и имеются несколько находок, которые фактически указывают на ЖТ. Эти находки включают: i) морфология QRS на Рисунке 5 не похожа ни на одну из известных форм дефекта проводимости; ii) комплекс QRS в ряде отведений показывает задержку начального отклонения QRS (т. е. медленный нисходящий зубец S в отведениях I, aVL и с V2 по V6); iii) Глобальная отрицательность QRS во всех 6 отведениях от конечностей; и, iv) Наблюдается выраженнейшее отклонение электрической оси (т. е. все QRS в отведении I отрицательны).

• На рисунке 5 комплекс QRS выглядит узким в 2-х из 12 отведений (т. е. в отведениях aVR и V1). QRS выглядит широким в каждом из оставшихся 10 отведений!
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: часть QRS иногда может лежать на изолинии (как в отведениях aVR и V1). Когда такое происходит, это может легко ввести в заблуждение, ЕСЛИ единственное отведение, которое вы прослеживаете, оказывается тем отведением, в котором часть QRS лежит на изолинии (как мы видели на рисунке 4). Поэтому, когда ваш пациент гемодинамически стабилен, 12 отведений будут ЛУЧШЕ, чем ОДНО!