Передняя элевация ST и широкий и высокий Т - каково будет наше заключение?

Оригинал см. здесь.

41-летний мужчина поступил в клинику с болью в груди. Вот его ЭКГ:

Имеются очень большие, угрожающие зубцы Т со значительным подъемом ST. QTc составляет 0,398 с.

Пациент был выписан домой. Через несколько дней ЭКГ была пересмотрена кардиологом с заключением: «элевация ST, гигантский коронарный Т, вероятно вследствие острого переднего ИМ». Быстро связались со корой и пациент был доставлен обратно в стационар, куда вернулся спустя 4 дня после выписки.

Вот его ЭКГ при повторном поступлении:

Имеется незначительная динамика, говорящая о том, что это - базовая ЭКГ пациента (ранняя реполяризация). QTc составляет 0,385 с.

Его TnI оказался нормальным, как и последующие серийные тропонины.

Как уравнение Смита повлияло бы на оценку этой ЭКГ?

Клиницисты в приемном отделении рассчитали значение для первой ЭКГ, оно составило 23,31, а для второй - 22,8. Оба значения ниже отсечки для переднего ИМпST 23,4.

Я тоже посчитал:

1. Для первой я взял STE60V3 = 4 мм, QTc = 398 мс и RV4 = 16,5 мм. Калькулятор предлагает 22,89

2. Для второй я взял STE60V3 = 4 мм, QTc = 385 мм и RV4 = 20 мм. Расчет дал 20,98.

Опять же, оба значения  менее 23,4.

Если бы я увидел этого пациента в приемном, я бы испугался такой ЭКГ. Но короткий QT и высокий зубец R в V4 делают эту ЭКГ менее страшной, и, следовательно, значение уравнения < 23,4.

Буду ли я автоматически отклонять вероятность ИМ и говорить, что это НЕ передний ИМпST?

НЕТ! Эта ЭКГ угрожающая. Правило точно где-то на 90%, но не идеально.

Но я бы также более тщательно оценил пациента перед тем, как направить его на ангиографию. Вероятно, я бы попросил или сделал сам экстренную эхокардиографию, чтобы постараться выявить аномалии движения передней стенки. Если бы этого не было, я бы не активировал рентгенхирургическую службу. Если бы был выявлен передний дискинез, я бы настаивал на ангиографии + ЧКВ.

Вопросы читателей

Вопрос № 1: Очевидно, первое, что бросается в глаза, - это заостренные зубцы T (стоит ли беспокоится о небольшом повышении K+?). Начальная ЭКГ вызывает некоторое беспокойство. Просто оценив 12 отведений, я хочу указать на признаки ГЛЖ. Когда меня учили ЭКГ, я научился измерять элевацию ST в точке j относительно изолинии. С этим правилом я не вижу отчетливой элевации ST, если вообще она присутствует. Наконец, с глубокими зубцами S в V2-V3, незначительная элевация ST мне кажется недостаточной, чтобы назвать это ИМпST без каких-либо реципрокных изменений. Лечение этого пациента будет заключаться в обычном лечении КБП и отправке записанной ЭКГ в отделение неотложной помощи.

Ответ:
1. Зубцы T не являются заостренными, как при гиперкалиемии. Они не сходятся на вершине в точку.
2. Как в V2, так и в V3 в точке J имеется элевация ST>2 мм. Примногих ИМпST даже этого не бывает. Критерии ИМпST - это просто 1 мм в 2 последовательных отведениях. Дело в том, что величина подъема сегмента ST мало влияет на окончательный диагноз.
3. Это не ГЛЖ, ни по критериям, ни по внешнему виду.
4. Реципрокные изменения присутствуют только в 50% случаев переднего ИМпST.
5. Ваш врач-терапевт не знал бы, что с этим делать, вероятно, назначил бы экстренную ангиографию и, оглядываясь назад, был бы неправ.

Вопрос №2: Уменьшает ли вероятность переднего инфаркта миокарда тот факт, что ЭКГ не изменилась за 4 дня?

Ответ:
Абсолютно. Это фиксирует факт, что это исходная ЭКГ пациента.

Вопрос №3: В отведениях 1, V2 и V3 наблюдается высокий зубец r. В V2 и V3 отсутствует хорошо сформированный зубец r, отсутствует зубец j. Боль в груди сохранялась и после регистрации 1-й ЭКГ, как мы можем отличить ИМ от ранней реполяризации?

Ответ:
Анализируйте тропонины. Сравните со старой ЭКГ, запишите серийные ЭКГ, сделайте высококачественное эхо (отсутствие нарушений движения стенки исключает значительную окклюзию эпикардиальной коронарной артерии). Если еще не уверены, выполните ангиограмму.