Отражает ли эта ЭКГ острую ишемию?

Оригинал: Does this ECG represent acute ischemia?

Мне показали эту ЭКГ без каких-либо клинических данных:

Что вы думаете?

Мой ответ: «Я думаю, это базальная ЭКГ, а не ишемическая».

Почему я так решил? Из-за очень высоких амплитуд. Всякий раз, когда вы видите такую амплитуду, нарушения ST-T, которые сначала кажутся ишемическими, вероятно, просто вторичны по отношению к нарушениям деполяризации и вызваны ГЛЖ или другим основным заболеванием.

Итак, это действительно была исходная ЭКГ пациента: у пациента были неспецифические симптомы, и ему была записана ЭКГ. Поэтому врачи поискали предыдущую ЭКГ.

Вот такую, записанную 20 месяцев назад:

Довольно похожа

Оказывается, 22 месяца назад пациенту была выполнена эхокардиограмма:

В дистальных сегментах ЛЖ отмечается выраженная трабекуляция, но не является характерной для некомпактной кардиомиопатии левого желудочка (LVNC).

Серийные тропонины и серийные ЭКГ были отрицательными.

В тот день была записана еще одна ЭКГ:

Немного другая, но не существенно. Нет свидетельств прогрессии ишемии.

Пациент выписан под наблюдение кардиолога.

Некомпактная кардиомиопатия

Несколько жемчужин по поводу некомпактной кардиомиопатии (LVNC) скопированы из UpToDate (цитаты):

Некомпактность левого желудочка (LVNC) - это особый фенотип, характеризующийся выраженными трабекулами в ЛЖ и глубокими межтрабекулярными выемками. LVNC ранее также назывался синдромом губчатого миокарда или синдромом гипертрабекуляции, но эти термины не должны взаимозаменяемо использоваться при LVNC.

LVNC характеризуется следующими особенностями:

• Измененная стенка миокарда с выступающими трабекулами и глубокими межтрабекулярными углублениями, в результате чего миокард утолщается с формированием двух слоев, состоящих из некомпактного миокарда и тонкого уплотненного слоя миокарда (рисунок ниже) [5-7].
• Непрерывность между полостью ЛЖ и глубокими межтрабекулярными впадинами, которые заполнены кровью из полости желудочка без признаков сообщения с системой эпикардиальной коронарной артерии.

Как обсуждается ниже, критерии степени отсутствия уплотнения были разработаны, чтобы помочь отличить трабекуляцию, наблюдаемую при LVNC, от таковой при других формах кардиальной патологии и у здоровых людей. Однако критерии развиваются, и может быть морфологическое совпадение между LVNC и другими типами кардиомиопатии и другими патологическими и непатологическими фенотипами. (см. «Диагностика» ниже и «Дифференциальный диагноз» ниже)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления LVNC разнообразны и могут включать одышку, боль в груди, сердцебиение, обмороки или нарушения на электрокардиограмме (ЭКГ) или эхокардиограмме [8,11,43]. Кардиальные симптомы и признаки могут отсутствовать. Основными осложнениями LVNC являются сердечная недостаточность, предсердные и желудочковые аритмии, внезапная остановка сердца и тромбоэмболические осложнения, включая инсульт [5,11,18,44].

Эхокардиографические критерии

Для постановки диагноза необходимо наличие всех четырех из следующих эхокардиографических критериев:

• Утолщенная стенка ЛЖ, состоящая из двух слоев: тонкий уплотненный эпикардиальный слой и заметно утолщенный эндокардиальный слой с многочисленными выступающими трабекулами и глубокими углублениями с максимальным соотношением некомпактного и уплотненного миокарда > 2: 1 в конце систолы в парастернальном сечении по короткой оси (изображение ниже).
• Признаки кровотока в глубоких межтрабекулярных углублениях при цветном допплере.
• Выраженная трабекулярная сеть в верхушке ЛЖ или сегментах средней и нижней стенки желудочка.
• Толщина уплотненной стенки ≤8,1 мм. Критерий максимальной толщины систолического компактного миокарда ≤ 8,1 мм оказался очень специфичным для утолщения миокарда при LVNC по сравнению с нормальным контролем или пациентами со стенозом аорты [54].

Большой обзор в полнотекстовой статье о некомпактной кардиомиопатии из журнала Американского колледжа кардиологии. Hussein A et al. JACC 2015; 66 (5): 578-586.

Некоторые жемчужины на ЭКГ из этой статьи:

«У 94% пациентов были нарушения на электрокардиограмма (наиболее частым нарушением была блокада левой ножки пучка Гиса, наблюдаемая у 44%)».

«Нарушения на ЭКГ в покое обнаруживаются у большинства пациентов, но результаты неспецифичны и включают гипертрофию левого желудочка, изменения реполяризации, инвертированные зубцы T, изменения сегмента ST, смещения оси, нарушения внутрижелудочковой проводимости и АВ-блокады. Часто встречаются аритмии, включая желудочковые тахиаритмии, фибрилляция предсердий и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, все из которых могут спровоцировать внезапную смерть ».

Вот таблица из этой статьи

Effects of β-blocker therapy on electrocardiographic and echocardiographic characteristics of left ventricular noncompaction