Пациентка около 20 лет в панике. Пульс - 169. Затем 229. Затем 169. Затем 229. Варианты скрытого проведения. 3 проводящих пути.
Молодая женщина в третьем триместре беременности неоднократно жаловалась на панические атаки.
В такой же ситуации она была доставлена в отделение неотложной терапии, так как ее пульс пальпировался как «очень быстрый».
Примечание: в течение 3-летнего наблюдения многие панические атаки диагностируются как СВТ. Другими словами, пациенту был поставлен неправильный диагноз и он лечился от психических нарушений в течение до 3 лет.
Lessmeier TJ, Gamperling D, Johnson-Liddon V, et al. Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia. Potential for misdiagnosis as panic disorder. Arch Intern Med. 1997;157(5):537-543. Дополнительная информация
EMA July 1997: Unrecognized Paroxysmal Supraventricular Tachycardia: Potential For Misdiagnosis As Panic Disorder. EM:RAP. https://www.emrap.org/episode/ema-1997-7/abstract5. Updated September 20, 2017. Accessed September 24, 2020.
Вот ее ЭКГ:
Тахикардия с узкими комплексами с частотой 229
Ее доставили в ПИН и подключили мониторы. Частота ритма с узкими комплексами на кардиомониторе у нее постоянно менялась от 170 до 230 и обратно.
Ей начали непрерывную регистрацию 12 отведений ЭКГ, чтобы изменения ЭКГ можно было зарегистрировать.
Вот более медленная частота:
Тахикардия с узкими комплексами с частотой 169
Здесь я стрелками указал ретроградные зубцы P:
Итак, это явно рецидивирующая пароксизмальная СВТ (СВТ, или ПСВТ). Но с 2-я разными частотами. Почему?
Начальные тропонины <4 нг/л
Через 2 часа = 12 нг/л
4-часовой тропонин не измерялся, но я подозреваю, что он был бы выше порогового значения 16 нг/л для острого повреждения миокарда (для женщин; 34 нг/л для мужчин), и тогда ей бы поставили диагноз ИМ II типа.
ИМ типа II: острое повреждение миокарда (повышение и / или падение тропонина, по крайней мере, на одно значение выше 99-процентного верхнего референтного предела, повреждение вызвано ишемией и существует некоторый идентифицируемый источник несоответствия предложения и спроса, например, гипотония, анемия, тяжелая артериальная гипертензия, стойкая тахиаритмия и т. д.)
Таким образом, повышенная частота сердечных сокращений действительно вызвала достаточную ишемию, чтобы вызвать подъем тропонина.
Вот ее ЭКГ после восстановления ритма:
Синусовый ритм. Дельта-волн нет.
Отсутствие дельта-волн НЕ исключает дополнительного пути. Некоторые дополнительные пути имеют «скрытую проводимость», при которой дельта-волны не видны на обычных 12 отведениях ЭКГ, потому что путь проводит только в ретроградном направлении.
Примечание: сегодня наш электрофизиолог объяснил мне, что синдром, возникающий из-за дополнительного пути, следует называть WPW только при наличии дельта-волны на исходной ЭКГ. Таким образом, хотя у этой пациентки могут быть такие же ортодромные тахикардии, что и у пациента с WPW, строго говоря, WPW у нее нет.
Это может означать, что у пациента без дельта-волны не может быть антидромной тахикардии (антидромной АВРТ), поскольку дополнительный путь не проводит в антероградном направлении. Однако у некоторых пациентов может быть преходящий WPW; если бы это было так для этой пациентки, то у нее МОЖЕТ быть антидромная АВРТ.
Также существует так называемый «скрытый WPW». В этом случае время прохождения от синусового узла через АВ-узел меньше, чем время, необходимое для того, чтобы добраться до дополнительного пути, пройти через него и начать предварительное возбуждение желудочков.
Вот красивое объяснение дополнительных проводящих путей (ДПП) от Medscape.
«ДПП, которой не проявляется на ЭКГ, выявляется, когда частота превышает рефрактерный период АВ-узла. Это было описано как латентный ДПП. Латентный ДПП может проводить как антеградно, так и ретроградно».
«ДПП, при котором может происходить только ретроградная проведение, называется скрытым ДПП и он функционирует только во время тахикардии ьтпа reentry. Скрытый ДПП не обнаруживается на обычной ЭКГ ,записанной с поверхности тела, потому что нет предвозбуждения желудочков. Тахикардию из-за скрытого ДПП следует предполагать когда комплекс QRS в норме и ретроградный зубец P возникает сразу после завершения комплекса QRS, вне сегмента ST или даже в зубце T (длинная RP тахикардия)».
Вот важный пример латентного WPWне диагностированный в течение многих лет: Wide Complex Tachycardia, and What is Latent Conduction and "Concealed Conduction?"
Исход:
Стандартная эхокардиограмма:
Регионарное нарушение движения стенки - нижняя перегородочная / нижняя стенка. Это убедительно свидетельствует об остром инфаркте миокарда II типа.
Запанировано:
После родов ей будет проведено электрофизиологическое исследование. До этого ей рекомендовано принимать метопролол.
Почему имелись две разные частоты ритма?
Обычно это происходит из-за одновременного наличия:
- «Двойного АВ-узлового пути», который является источником большинства СВТ (АВ-узловая reentry тахикардия, или АВУРТ).
- Дополнительного проводящего пути.
См. Изображения внизу, поясняющего двойной АВ-узловой путь.
Наиболее вероятное объяснение: в АВ-узле есть 2 пути, как и во всех случаях АВУРТ. Но в этом случае есть третий путь, возможно, дополнительный. Reentry ритм идет вниз через АВ-узел, используя тот или иной из двух путей, переключаясь между ними, и назад поднимается по дополнительному пути. Это ортодромная СВТ, но поскольку 2 пути имеют разные скорости проводимости, есть 2 разные частоты.
Предварительный диагноз: вероятный двойной АВ-узловой путь ПЛЮС обходной тракт с ортодромной СВТ, частота которой изменяется в зависимости от функционирующего АВ-узлового пути (см. изображения ниже). Требуется подтверждение при ЭФИ.
Этот случай был любезно рассмотрен доктором Реханом Каримом, одним из наших прекрасных электрофизиологов. Он сделал следующий комментарий (в дополнение к тому, что сообщил мне, что термин WPW применим только для тех, у кого есть дельта-волны):
«Есть и другие нюансы, которые могут выходить за рамки блога:»
«Пациенты могут иметь «более одного» медленного пути, что может привести к множественной длине цикла АВУРТ».
«У меня было два пациента с переменной продолжительностью цикла во время одной и той же тахикардии (в каждом втором RR менялась продолжительность цикла, это были не две разные тахикардии) - один был ретроградным, опосредованным дополнительным путем (АВРТ), и антеградным, с использованием быстрых и медленных путей, как вы описали; и еще один, где у пациента была АВУРТ с двумя разными длинами цикла».
«Таким образом, трудно быть уверенным в этом, просто глядя на 12 отведений ЭКГ - но мне представляется, что объяснение, которое вы даете в своем описании, скорее всего, правильное!»
Посмотрите эти два случая:
Случай 1: Wide Complex Tachycardia in a 20 something.
У этого пациента после кардиоверсии развилась фибрилляция желудочков.
Случай 2: A Very Fast Regular Narrow Complex, Followed by an Equally Fast Regular Wide Complex
- Ускоренная атриовентрикулярная проводимость.
- Левый латеральный дополнительный путь.
Двойной АВ-узловой путь. У них разная скорость проведения. У них также разные рефрактерные периоды. Это субстрат для АВУРТ.
Двойные АВ-узловые пути с ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ проводящими путями.
Но у нашего сегодняшнего пациента петля направлена в противоположную строну!
На этой схеме проводимость АНТИДРОМНАЯ (по дополнительному пути и вверх по АВ-узлу). Это может прикести к возникновению тахикардии с широкими комплексами QRS, которая может имитировать очень быструю ЖТ, но с двумя разными частотами, в зависимости от того, какой путь в АВ-узле функционирует. См. этот случай: Wide Complex Tachycardia in a 20 something. Это будет АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ).
У нашего пациента проведение ОРТОДРОМНОЕ: импульс идет от предсердия по АВ-узлу, проходя либо по быстрому, либо по медленному пути (который определяет частоту), а затем возвращается вверх на предсердия по дополнительному пути.
Комментариев нет:
Отправить комментарий