Клинический разбор. 40-летний мужчина с сердцебиением и группами комплексов - Венкебах?

Оригинал: 40 Something Man with Palpitations and Grouped Beating: Is it Wenckebach?

От доктора Смита: Мужчина 40 лет жаловался на учащенное сердцебиение. См. ЭКГ ниже и то, как Кен Грауэр анализирует такие группы комплексов.

Кен Грауер, MD

ЭКГ в 12 отведениях и соответствующий ритм в длинном отведении II, показанные на рисунке 1, были записаны у 40-летнего мужчины, у которого было обнаружен довольно медленный и нерегулярный ритм сердца. На момент проведения этого исследования он был гемодинамически стабильным. Представьте, что это единственно, что доступно из анамнеза.

• Что это за ритм? Это Венкебах?
• Клинически - ПОЧЕМУ это может иметь значение?

Рисунок 1: ЭКГ в 12 отведениях и полоса ритма 40-летнего мужчины с нерегулярным ритмом сердца (см. текст).

Мои мысли по ЭКГ №1: Это сложная запись. Цель моего обсуждения этого случая - подчеркнуть различие между АВ-блокадами и имитацией АВ-блокады. Показания к лечению, настоятельно рекомендующие быстро определить это различие, очевидны = кардиостимулятор может потребоваться при более тяжелых симптомных формах АВ-блокады, тогда как кардиостимулятор обычно не требуется для большинства «имитаторов» АВ-блокады.

Как всегда, я предпочитаю начинать с сердечного ритма (в длинной полосе ритма II отведения), прежде чем оценивать остальную часть ЭКГ в 12 отведениях. Используя систематический подход, я отметил следующее:

• Зубцы Р определенно присутствуют. Однако не сразу видно, насколько стабильна предсердная активность (подробнее об этом ниже).
• Комплекс QRS узкий во всех 12 отведениях. Следовательно, это суправентрикулярный ритм.
• Ритм не регулярный. Тем не менее, похоже, что имеются группы комплексов (т. е. 4 группы по 3 комплекса в каждой, с одинаковым распределением интервалов на длинной полосе ритма II отведения).
• Так как желудочковый ритм нерегулярный - его частота меняется! Самые длинные интервалы R-R составляют примерно 7 больших клеток по продолжительности (что соответствует частоте около 40 в с). Самые короткие интервалы R-R имеют продолжительность около 3 больших клеток сетки (соответствует частоте ~ 100 в минуту).
• Мы можем оценить среднюю частоту сердечных сокращений по тому факту, что вся полоса ритма занимает 50 больших клеток по длительности (т.е. ~ 10 секунд) - за это время отмечено 11 комплексов. Следовательно - 11 комплексов X 6 = 66 в минуту как средняя частота сердечных сокращений.
• 5-й параметр - это «Связь» (т.е. связаны ли зубцы P с соседними комплексами QRS?). Мы можем с первого взгляда сказать, что по крайней мере некоторые из зубцов P связаны с соседними комплексами QRS - потому что интервал PR, предшествующий каждому из комплексов QRS, завершающих каждую из коротких пауз, одинаков (т. е. нормальный интервал PR ~ 0,15 секунды предшествует комплексу QRS сокращений № 4, 7 и 10).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Я неоднократно подчеркивал в блоге по ЭКГ, что всякий раз, когда наблюдаются группы комплексов, следует немедленно учитывать возможность по определенному типу проводимости Венкебаха. Ясно, что не все группы комплексов окажутся результатом проводимости Венкебаха (т. е. предсердная бигеминия или тригеминия, среди других ритмов, может также проявляться «группами комплексов», которые не являются результатом Венкебаха). Тем не менее, помня об этой концепции групп комплексов, я смог распознать буквально сотни случаев Венкебаха в рекордно короткие сроки!

• Наиболее распространенной формой проведения Венкебаха является атриовентрикулярная блокада 2 степени, тип Мобитца I (также известная как АВ-периодика Венкебаха) и это тот тип проводимости Венкебаха, который я здесь рассмотрю. КЛЮЧЕВОЙ момент: для того, чтобы возникла АВ-блокада 2-й степени типа Mobitz I, предсердный ритм (т.е. интервал P-P) должен быть регулярным (или, по крайней мере, почти регулярным, если имеется основная синусовая аритмия).
• Польза этой ЖЕМЧУЖИНЫ заключается в том, что обычное использование измерительного циркуля позволяет вам в течение нескольких секунд установить, что независимо от того, что вы интерпретируете как зубцы P в полосе ритма длинного отведения II на Рисунке 1, предсердный ритм не является регулярным. Следовательно, несмотря на группы комплексов, АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I на ЭКГ №1 отсутствует!

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Моей «аритрмической мантрой» на протяжении последних 4 десятилетий служил следующий трюизм: «Самая частая причина пауз - блокированные предсердные экстрасистолы» (чему меня научил потрясающий Генри Дж. Л. Марриотт).

• Статистически - блокированные предсердные экстрасистолы являются гораздо более частой причиной пауз, чем любая форма АВ-блокад. Повторив этот трюизм всякий раз, когда я вижу короткую паузу (например, для трех коротких пауз на ЭКГ №1), я избегаю гипердиагностики АВ-блокад и значительно увеличиваю свою способность быстро определять даже самые тонкие из блокированных предсердных экстрасистол.

Рисунок 2: я обозначил ключевые моменты из рисунка 1 (см. Текст).

ЖЕМЧУЖИНА №3: По моему опыту, 2 простых шага - маркировка зубцов P и нумерация комплексов при сложной аритмии оказываются просто неоценимыми как для облегчения распознавания механизма аритмии, так и для возможности передать свои мысли коллегам (т. е. невозможно по времени сделать это как-то эффективно, кроме как пронумеровать комплексы). Я иллюстрирую свой подход на Рисунке 2.

• Я начинаю с того, что знаю наверняка. Как упоминалось ранее, комплексу QRS, который завершает каждую из 3 пауз на ЭКГ №1, предшествует синусовый зубец P с постоянным (и нормальным) интервалом PR. КРАСНЫМИ стрелками выделены эти 3 синусовых сокращения (т. е. комплексы № 4, 7 и 10).
• Похожие события относительно дополнительной предсердной активности, похоже, происходят в каждой из групп. На рисунке 2 я сосредоточился на группе, которая состоит из комплексов № 4, 5 и 6 - и разметил предсердную активность, которая, как я полагаю, имеет место.
• Зубец P, обозначенный «а», представляет собой синусовый зубец P комплекса № 4, с которого начинается цикл.
• Следующий зубец P в этой группе из 3 комплексов, кажется, наслаивается на окончание зубца T комплекса № 4 (обозначен буквой «b»). Тот факт, что «b» виден в самом конце зубца T комплекса № 4, позволяет нам понять, как выглядит «нормальный зубец T» (= 1-й СИНИЙ T в длинном отведении II - он обведен СИНИМ прямоугольником).
• Сравните форму зубца T сокращений № 5 и 6 (обозначенных ФИОЛЕТОВЫМ T') с формой «нормального» зубца T, следующего за сокращением № 4. Разве эти зубцы T комплексов №5 и №6 не являются более острыми, чем нормальный зубец T? Этот дополнительный пик является результатом преждевременных зубцов P «c» и «e», которые скрыты на вершине этих зубцов T.
• Еще один зубец P встречается в этой группе с 3 сердечными сокращениями (обозначен «d», он предшествует комплексу № 6 с более длинным интервалом PR, чем интервал PR для синусового сокращения № 4).
• Оба зубца P, которые скрыты внутри зубцов T комплексов № 5 и № 6 (обозначенные «c» и «e»), блокируются. То, что ни один из этих зубцов P- не проводится, имеет смысл - потому что в цикле эти зубцы P возникают очень рано, предположительно во время периода абсолютной рефрактерности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Приведенные выше находки представляют собой повторяющуюся последовательность, в которой короткая пауза завершается синусовым сокращением, за которым следуют 4 последовательных зубца P (РОЗОВЫЕ стрелки, помеченные b, c, d и e), а затем цикл повторяется (т. е. аналогичные события, происходящие в следующей группе, состоящей из комплексов № 7, 8, 9 - и еще раз с последней группой из 3 комплексов = удары № 10, 11, 12).

• Понятно, что трудно отличить одиночный синусовый комплекс, за которым следуют повторяющиеся предсердные экстрасистолы (ПЭ), от того, за которым следуют короткие серии ПТ (предсердной тахикардии). Я предпочитаю первое, потому что: i) интервалы P-P между a, b, c и d не везде одинаковы (т. е. интервал P-P между c-to-d заметно короче, чем другие интервалы P-P); и, ii) морфология зубца P, кажется, во время этих последовательных зубцов P меняется, тогда как я бы ожидал одинаковой морфологии зубца P в случае пробежек ПТ (обратите внимание на разные формы зубцов P в нескольких отведениях, выделенных маленькими ЖЕЛТЫМИ и СИНИМИ стрелками).

Остальная часть ЭКГ в 12 отведениях. Остальная часть записи ЭКГ №1 в 12 отведениях практически ничем не примечательна.

• Есть ось, направленная влево, но недостаточно отрицательная, чтобы соответствовать критериям блокады передней ветви (поскольку QRS в отведении II изоэлектричный, а не преимущественно отрицательный). QTc не удлинен. Нет увеличения полостей. Блокированные ПЭ (во многих зубцах T) составляют большую часть дополнительных пиков зубца T. Изменения ST-T не выглядят острыми.

Собирав все «до кучи»: основной ритм - синусовый. Первичное нарушение ритма представляет собой повторяющиеся группы последовательных ПЭ. Они заканчиваются блокированной ПЭ, что приводит к короткой паузе (<1,4 секунды), а затем цикл возобновляется.

• Нарушение ритма не является А-В периодикой Венкебаха. Кардиостимулятор не требуется.
• Лечение будет зависеть от симптомов - частоты эпизодов ПЭ с течением времени и от того, поддерживаются ли более длительные серии ПЭ (т.е перерастает ли это в пробежки ПТ), а также от наличия или отсутствия органического заболевания сердца или других предрасполагающих факторов. К сожалению, дополнительное наблюдение по этому делу было недоступно.
• P.S. Ритмы re-entry СВТ (такие как AVNRT) часто начинаются с нескольких ПЭ. Решение о том, начинать ли пробную терапию эмпирической терапией (например, ß-блокатором или другим агентом) или проводить более длительный мониторинг, будет решать лечащий врач.

ADDENDUM (26 сентября): Как только был опубликован сегодняшний пост, Доктор Смит задал мне вопрос: «Могу я добавить лестничную диаграмму?». Причина, по которой изначально я этого не сделал, заключается в том, что существует несколько возможных объяснений наблюдаемой нами предсердной активности, и я не чувствовал, что мониторинга было достаточно, чтобы дать точный ответ.

• Как это часто бывает со сложными аритмиями (особенно когда количество мониторинговых записей ограничено), может существовать более чем одна правдоподобная теория механизма аритмии. Я проиллюстрирую 3 возможности на построенной мною лестничной диаграмме (рис. 3). Я все еще не думаю, что мы можем знать наверняка, что происходит, но было бы поучительно рассмотреть возможные варианты:
  • Для 1-й группы (= комплексы № 4,5,6) - начальный комплекс в этой группе является синусовым (комплекс № 4). Далее следуют 4 последовательных ПЭ. Я использовал разные цвета, чтобы указать на происхождение ИХ из разных мест в предсердиях, но одна или несколько из этих ПЭ могли поступать с одного и того же участка. Причины, по которым интервалы PR, предшествующие комплексам № 5 и № 6, длиннее, чем интервал PR для синусового сокращения № 4, могут быть: i) эти ПЭ происходят из предсердного эктопического участка, находящегося дальше от АВ-узла; или, ii) может быть некоторая частичная ретроградная проводимость (окончания в виде точек, движущиеся назад), которая задерживает прямую проводимость. Последняя ПЭ (обозначенная буквой «e» и ЗЕЛЕНЫЙ кружок на лестничной диаграмме) предположительно возникают в течение периода абсолютной рефрактерности и, следовательно, блокируется (не проводится).
  • Для 2-й группы (= комплексы 7,8,9) - изображение лестничной диаграммы аналогично предложенному мной механизму для 1-й группы - за исключением того, что комплекс № 9 может быть проведенным синусовым (хотя и с увеличенным интервалом PR из-за задержки, вызванной частичным ретроградным проведением от предыдущей ПЭ, ЖЕЛТАЯ ТОЧКА).
  • Для 3-й группы (= сокращения № 10, 11, 12) - может быть предложена просто предсердная тахикардия (т. е. все зубцы P после синусового сокращения № 10 возникают из одного и того же предсердного фокуса - показано ЗЕЛЕНЫМ). ПРИМЕЧАНИЕ №1: Учитывая частые продолжительные интервалы PR, которые мы видим на этой трассировке - кажется вероятным, что если бы ПТ когда-либо стабилизировалась и сохранялась - такая ПТ продемонстрировала бы проведение Венкебаха. ПРИМЕЧАНИЕ № 2: ПТ не всегда является совершенно регулярной аритмией, что и могло бы иметь место в этой последней группе.

P.S.: Подчеркну, что независимо от того, каким бы точным механизмом ни была эта аритмия, мой первоначальный подход к лечению был бы таким же.

Рисунок 3: Я добавил к рисунку 2 лестничную диаграмму, показывающую 3 возможные теории механизма предсердной активности при этой аритмии (см. Текст).

================

ПРИМЕЧАНИЕ: Я искренне БЛАГОДАРЮ Ферозу Харуну (из Сринагара, Индия) за то, что поделился с нами этой пленкой!
================