Осложнение эпохи COVID

Осложнение эпохи COVID

Оригинал: A Complication of the COVID Era
Представили и написали Гия Колеман MD и Рошан Гивергис DO, под редакцией Мейерса и Смита.

Женщина 30 лет была найдена бредущей по улице, с нарушениями психики при поступлении. Вот ее ЭКГ в приемном:

Как бы вы интерпретировали данную ЭКГ и что в вашем дифференциальном списке?
На первый взгляд, это синусовый ритм с удлинением PR и частотой 75 в минуту.

QRS может показаться узким, но на самом деле он несколько расширен (см. рисунок ниже). Компьютер получил 0,136 с.

Возможно, наиболее поразительным открытием на этой ЭКГ является почти полная потеря/уплощение зубцов Т. Компьютер оценил QTC в 0,427 с. Если присмотреться, зубцы P, особенно в прекардиальных отведениях, не имеют однородной морфологии. Принимая во внимание сглаженные зубцы T, это заставило меня задуматься, были ли зубцы P только зубцами P-волнами, ИЛИ это P с наслоившимися на них зубцами U, ИЛИ вообще только зубцами U. Скорее всего, это синусовые зубцы P с наслоившимися на них зубцами U.

Комментарий Майерса: я согласен, я не могу различить, где зубцы T и/или U или где они заканчиваются. Я не думаю, что интервал QT может быть здесь рассчитан достоверно.

Взглянув на эту ЭКГ целиком, все выглядит длинным, независимо от того ,что рассчитал компьютер. Когда я вижу такую растянутость, то в моем дифференциально-диагностическом списке в первых двух пунктах находятся электролитные нарушения или интоксикация.

Затем у пациентки развился нерегулярный ритм с широкими комплексами, который, к сожалению, не был записан на пленке. Введенный бикарбонат и кальций нормализовали ритм. Пульс постоянно пальпировался.

Это ее ЭКГ после кальция и бикарбоната:

Вероятно, ритм синусовый, но тем не менее, зубцы U более различимы, поэтому трудно увидеть зубцы P. QRS теперь узкий и регулярный. По сравнению с первой ЭКГ, V2 и V3 теперь показывают более узнаваемую морфологию T и U, указывая на то, что действительно имеются зубцы U, наслаивающиеся на P. Интервал QU, если его рассчитать, будет чрезвычайно длинным, в диапазоне 0,6 с.

Пациентка успела сказать врачам перед интубацией, что она приняла внутрь весь пузырек с гидроксихлорохином, который,ориентировочно, содержит 50 г. После интубации ей дали активированный уголь, и дали диазепам в высоких дозах, а также адреналин в ответ на рефрактерную гипотонии.

Первые лабораторные данные показали калий 3,2; кальций и магний были в норме. При повторных исследованиях калий снизился до 1,6 при ЭКГ, показанной ниже:

Игнорируя артефакты цифрового преобразования в нижних отведениях, вероятно, имеется предсердная бигеминия. QRS - узкий, а QTc составляет 0,629 с (не знаю, какой алгоритм), что является результатом того, что компьютер включил в расчет зубец U. Чтобы измерить QTc, мы должны сначала дифференцировать зубец T от зубца U, что проще всего сделать в V3. Смотрите увеличенное отведение V3 ниже. Первый комплекс в V3 - синусовый, за которым следует преждевременный предсердный комплекс, в результате чего наслоились зубцы U и P. Это становится более очевидным при взгляде на второй комплекс в V3, где вы можете ясно увидеть зубец Т и отдельно - зубец U.

(Синяя стрелка = зубец P, красная стрелка = зубец U, зеленая стрелка = зубец T)

Ниже приведена самая последняя ЭКГ, записанная четыре дня спустя.

Вы можете видеть, что зубцы P теперь намного меньше, и, вероятно, это нормальные зубцы P по сравнению с предыдущими ЭКГ.

Это подтверждает, что то, что мы видели ранее, вероятно, были зубцы U, наслоившиеся на зубцы P. На следующий день пациентка была переведена из ПИНа в общую палату.

В эпоху COVID мы должны быть знакомы с признаками потенциальной токсичности гидроксихлорохина, если врачи все еще используют его, и пациенты все еще принимают этот препарат, поскольку он имеет очень узкое терапевтическое окно и может быть смертельным.

Гидроксихлорохин/хлорохин являются блокаторами калиевых и натриевых каналов, которые могут привести к расширению QRS, изменениям ST, удлинению QTC и нарушениям ритма.

Гипокалиемия является отличительной чертой, а степень гипокалиемии связана с риском смертности. Точный механизм неясен, но считается, что это связано с внутриклеточным сдвигом. В то время как может быть необходимо восполнение калия, Goldfrank рекомендует быть осторожным с агрессивным восполнением, поскольку позже когда калий в дальнейшем выходит из клеток, в ходе лечения были отмечены гиперкалиемические осложнения. Использование бикарбоната при расширенном QRS является спорным, так как может усугубить гипокалиемию, но его целесообразно использовать, если уровень калия в норме, принимая во внимание всю клиническую картину пациента.

Лечение в основном поддерживает раннюю интубацию, терапию глюкозой при рефрактерной гипогликемии и адреналин при гипотонии. Несколько небольших исследований на людях и животных показали преимущества использования диазепама в высоких дозах (2 мг/кг в/в в течение 30 минут с последующим капельным введением в высоких дозах).

Для более глубокого анализа интервала QTc и U в другом подобном случае ознакомьтесь с этой статьей доктора Смита, в которой остановку сердца из-за гидроксихлорохина лечили внутривенной жировой эмульсией.

Баллы обучения:

1. Знать, как измерять QTC, компьютер часто ошибается.
2. Обращайте пристальное внимание на QRS и QTC у потенциальных пациентов с интоксикацией.
3. Знать возможные изменения ЭКГ при приеме гидроксихлорохина, так как повсеместное его использование в эпоху COVID может вызвать серьезные осложнения.

Источники:

1. Barry, James David. "Antimalarials." Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11e Eds. Lewis S. Nelson, et al. McGraw-Hill, 2019, https://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2569§ionid=21027 3082.
2. Crouzette, J et al. “Experimental assessment of the protective activity of diazepam on the acute toxicity of chloroquine.” Journal of toxicology. Clinical toxicology vol. 20,3 (1983): 271-9. doi:10.3109/15563658308990070
3. Riou, B et al. “Treatment of severe chloroquine poisoning.” The New England journal of medicine vol. 318,1 (1988): 1-6. doi:10.1056/NEJM198801073180101

Комментарий Кена Грауера, MD

Отличный случай, с превосходным объяснением и анализом серийных ЭКГ в этом случае докторами Коулман, Гивергис, Мейерсом и Смитом. Мои комментарии кратки:

• Я еще раз подчеркну важность точной оценки продолжительности QRS. Как отмечалось выше, на первый взгляд, комплекс QRS выглядит «нормально». Однако, как было показано на увеличенном изображении, (2-й рисунок выше) - вертикальные красные линии четко документируют значительное удлинение QRS (т. е. до > 0,13 с). Это очень актуально - потому что удлинение QRS>0,1 с является наиболее важным предиктором серьезной токсичности блокатора натриевых каналов (особенно как предиктор потенциальных судорог).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: причина, по которой на 1-й ЭКГ, показанной выше (которую я назову ЭКГ № 1), комплекс QRS «выглядит нормально», заключается в том, что: i) морфология QRS на ЭКГ №1 не похожа ни на одну из известных форм нарушений проводимости (т. е. не БПНПГ или БЛНПГ); и, ii) начальная часть комплекса QRS полностью нормальная (т. е. она выглядит практически идентично начальной части комплекса QRS на последовательных записях после того, как продолжительность QRS вернулась в норму). Этот конечный эффект пролонгации обычно наблюдается при блокаде натриевых каналов и при некоторых других токсических эффектах, при которых расширение QRS является, главным образом, результатом расширения конечной части комплекса QRS.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Гидроксихлорохин/хлорохин является блокатором натриевых каналов. Несмотря на их отсутствие на ЭКГ №1, для токсичности блокаторов натриевых каналов характерны 2 признака токсичности = i) отклонение электрической оси вправо; и, ii) Развитие терминального высокого и широкого зубца R в отведении aVR (считается, что это происходит из-за задержки, происходящей преимущественно в правой ветви пучка Гиса). Следует понимать, что эти два ЭКГ-признака следует специально искать при подозрении на токсичность натриевых каналов и очень важно знать, что, несмотря на прием очень большого количества мощного блокатора натриевых каналов (т.е. гидроксихлорохина), эти два признака на ЭКГ №1 отсутствовали.

Показанная выше 3-я ЭКГ 12 отведений демонстрирует ритм бигеминии. Я обнаружил, что это самая захватывающая запись из этого случая.

• Как показано в увеличенно, отведение V3 - КЛЮЧ, который дает «Ответ» на проблемную ЭКГ, часто находится в паузе ритма (даже когда эта пауза короткая, как здесь). Зубцы U действительно хорошо видны только в отведении V3 именно на этой третьей ЭКГ. Именно из-за паузы, возникающей после раннего комплекса, зубец P перед 3-м (и последним) комплексом в этом отведении V3 становится изолированным и четко идентифицируется (= последняя СИНЯЯ стрелка на этой картинке).
• Знание того, что эта последняя СИНЯЯ стрелка над последним зубцом P в этом увеличенном отведении V3 - говорит нам о том, что 2-я КРАСНАЯ стрелка указывает на зубец U, который больше не наслаивается на следующий зубец P. Следовательно, только из-за этой короткой паузы (которая является следствием этой бигеминии) мы наконец можем с уверенностью установить, где заканчивается зубец U.
• Вместо зубца Т, я полагаю, что вторая ЗЕЛЕНАЯ стрелка в этом увеличенном V3 указывает на над изогнутый (но не приподнятый) сегмент ST. Я считаю, что у самого зубца Т есть отрицательный компонент, который находится между 2-й ЗЕЛЕНОЙ и КРАСНОЙ стрелками, незаметно смешиваясь с зубцом U.
• Наконец - за пределами обсуждения: эта 3-я ЭКГ с 12 отведениями показывает ритм бигеминии. Хотя это трудно сказать из-за артефакта вследствие электрических наводок и из-за того, что каждый из ранних зубцов Р наслаивается на зубцы U, морфология зубца Р во всех 12 отведениях для 1-й и 2-й зубцов Р в каждой группе выглядит практически одинаковым. Если бы мы могли четко определить разницу в морфологии зубца P между синусовыми зубцами P и зубцами P, предшествующими ранним комплексам, тогда мы могли бы идентифицировать этот ритм как предсердную бигеминию. Но когда есть ритм бигеминии, каждому комплексу которого предшествуют зубцы P с одинаковой морфологией, нам нужно включить сино-атриальную блокаду 3:2 типа Венкебаха (Мобитца I) в нашу дифференциальную диагностику ритма.