Существовавшая ранее блокада левой ножки и фибрилляция предсердий: что на этой стандартной ЭКГ перед процедурой вызывает тревогу?

Существовавшая ранее блокада левой ножки и фибрилляция предсердий: что на этой стандартной ЭКГ перед процедурой вызывает тревогу?

Оригинал - см. здесь!
Пожилому пациенту перед процедурой была записана эта ЭКГ (ЭКГ №1). Пациент не имел никакой симптоматики. У пациента были известная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и мерцательная аритмия (см. ЭКГ №2 ниже), а частота желудочковых сокращений контролировалась метопрололом.

ЭКГ №1.

В чем же проблема?


ЭКГ №2 (предыдущая для сравнения):

ЭКГ №2.

Имеются огромные зубцы U, которые лучше всего видны в V1-V3, а также в V4 и V5. Эти изменения были замечены кардиологом ,просматривающим записанные ЭКГ. Кардиолог, попросил проверить уровень K+, который оказался 1,9 ммоль/л.

Пациент был переведен в ПИН для наблюдения.

Во время осмотра и после приема калия перорально и в/в введения, частота сердечных сокращений снизилась до 30 ударов в минуту (отмечена пауза 2 секунды). Пациент отметил головокружение, если он не находился в положении лежа на спине (т.е. симптомы).

Была записана еще одна ЭКГ 12 отведений (ЭКГ №3) зафиксировавшая частоту сердечных сокращений около 40, но время от времени на мониторе наблюдалась гораздо более низкая частота:

ЭКГ №3

Сохраняется фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом, что  означает, что АВ-узел работает не слишком хорошо и БЛНПГ, а также большие зубцы U.


Что бы Вы предприняли?

















Вот что мы сделали:

Мы дали атропин, и частота сердечных сокращений отреагировала идеально, с увеличившись до 70-80.

После введения KCl перорально и в/в, частота сердечных сокращений стабилизировалась, также были предприняты шаги по коррекции причин гипокалиемии.

Пациент был выведен в обычную палату, а вскоре и выписан.

Тяжелая гипокалиемия вызывает опасные для жизни нарушения ритма. Какой уровень калия соответствует повышению аритмического риска неизвестно, но, безусловно, любой К+ ниже 2,0 опасен для жизни. Вероятно, и до 2,5 опасно для жизни. Я считаю, что любая гипокалиемия, которая приводит к нарушениям на ЭКГ, и таким большим зубцам U, удлинению QT или ST-T, потенциально опасна для жизни.


Были описаны несколько случаев АВ-блокады из-за гипокалиемии. Также редко можно увидеть зубцы U на фоне БЛНПГ.

Баллы обучения

1. Любая гипокалиемия, приводящая к изменениям ЭКГ опасна нарушениями ритма.
2. Наличие симптомов (головокружения, обмороки) у пациентов с предполагаемой гипокалиемией (особенно при бради-) должно настораживать в отношении эпизодов Torsades de Pointes, реже - в отношении АВ-блокад.
3. Гипокалиемия может приводить к преходящей блокаде левой ножки!