Блокада правой ножки и инвертированные острейшие T в V3. Не позволяйте отсутствию изменений в задних отведениях ввести Вас в заблуждение!
NEW!!! Оригинал - см. здесь. Пожилой мужчина с инфарктом миокарда в анамнезе 10 годами ранее, вызвал "скорую" из-за боли в груди.Вот его догоспитальная ЭКГ:
Догоспитальная ЭКГ
Что вы думаете?
Компьютер отметил только БПНГ.
Есть еще что-либо?
При БПНГ должна быть небольшая депрессия ST в V1-V3, дискордантная (в противоположном направлении) зубцу R'. Но если нет огромного R' (как при гипертрофии ПЖ), эта депрессия ST не должна превышать 1 мм. И инвертированный зубец Т должен быть пропорциональным.
Здесь же, в отведении V2, имеется депрессия ST более 1 мм, а инвертированный зубец T в V3 слишком велик, его даже можно назвать "гигантским". Это задний ИМпST.
Более того, посмотрите на V6. Существует элевация ST с гигантским (коронарным) T (при БПНГ никогда не должно быть элевации ST!). Это боковой ИМпST, который поддерживает диагностические признаки заднего ИМпST.
Часто при заднем ИМпST можно видеть тонкую элевацию ST в отведении V6.
Я знал, что это был нижний, задний ИМ, поэтому я решил направить пациента на ангиографиию.
Мы записали еще одну ЭКГ в ПИНе:
ЭКГ в ПИНе
-
- В настоящее время элевация ST в нижних отведениях выражена больше.
- Инвертированные гигантские T в V3 также более выражены.
- Депрессия ST в V2 и V3 более глубокая.
- Интересно, что элевация ST и гигантские T в V6 менее очевидны.
Но то, что я хочу рассказать вам, это то, что в задних отведениях не было элевации ST! И нельзя "обвинять" в этом реперфузию, потому что V1-V3 записывались одновременно с V7-V9, и они были идентичны вышеприведенной ЭКГ.
После того, как вы диагностировали задний ИМ (сопутствующий нижнему или боковому ИМ или изолированный), вы не должны верить отсутствию элевации в задних отведениях. Они часто дают ложно отрицательный ответ!
Почему?
Задние отведения регистрируются на фоне большого электрического сопротивления легочной ткани, располагающейся между сердцем и электродом, и амплитуды просто недостаточно. Правда и то, что QRS в этих отведениях часто также очень мал, поэтому (как впрочем и всегда) пропорциональность является самым важным признаком. Вот почему «критерии» для задних отведений составляют всего 0,5 мм. Однако в этом случае не было элевации ST даже 0,5 мм.
Была зарегистрирована еще одна ЭКГ:
Следующая ЭКГ до ангиографии
ЭКГ выглядит несколько лучше.
-
- Зубцы Т в V2 и V3 не столь глубоки.
- Конечная часть зубцов T в V2 и V3 стала немного положительной, что типично для реперфузии.
-
- Виновная артерия:
- 99% тромботическая окклюзия среднего сегмента огибающей КА, являющаяся причиной болевого синдрома у пациента.
- 70% рестеноз стента проксимального сегмента ПКА.
- Тяжелое поражение дистального / апикального сегмента ПМЖВ.
-
- Оцененная фракция выброса левого желудочка составляет 40-45%.
- Гипокинез нижней стенки.
- Дискинез - боковой (помните, что «задний» (нижне-базальный) в эхокардиографии называется «боковым» )
ЭКГ после реперфузии
- Обычная блокада правой ножки
Комментарий Кена Граудера не менее любопытен:
Я бы добавил следующее к замечательному комментарию доктора Смита:i) Во всех 3-х нижних отведениях имеются острые изменения. Выраженность элевации ST явно больше в отведениях III и aVF, чем во II, но ФОРМА часто более важна, чем ВЕЛИЧИНА, и особенно с учетом малой амплитуды QRS во II отведении - выпуклый сегмент ST в этих отведениях дает безошибочный ответ;
ii) Рассматривается «совокупность отведений» - т. е. опытный ЭКГ- специалист оценивает вид QRST во всех отведениях данной анатомической области совместно. Таким образом, мы одновременно оцениваем отведения II, III и aVF. Из этих 3-х отведений именно во II отведении обычно имеются самые тонкие изменения - и это мы видим в данном случае, - но с учетом элевации ST и начала инверсии T в отведениях III и aVF - отведение II явно ненормально;
iii) В отведении aVF имеется глубокий зубец Q. Можно дискутировать, имеется ли или нет крошечный начальный r в III отведении, но у пациента имеется анамнез предшествующего ИМ, поэтому без тщательного сравнения с предыдущими ЭКГ мы понятия не имеем, является ли этот Q в aVF новым или старым;
iv) При наличии полной БПНГ часто бывает сложно определить, является ли величина и характер депрессии ST-T в передних отведениях просто результатом БПНГ, ишемии или комбинацией того и другого. Возможно, наилучший ключ в этом случае состоит в том, что ВЕЛИЧИНА депрессии ST, в данном случае, в точке J (а также глубина волны ST-T) больше в отведении V3, чем в V1 (тогда как при типичных изменениях ST-T которые были бы исключительно вторичными к БПНГ, но без ишемии - депрессия ST-T должна быть более заметной в отведении V1, а не в V3);
v) В дополнение к наличию выпуклого сегмента ST в V6 - ожидаемый зубец S (ожидаемый при полной БПНГ и который виден в левых отведениях от конечностей - I и aVL), здесь отсутствует. Это происходит из-за боковой элевации ST в прекардиальных отведениях, также указывая на аномальный ST-T в V6;
vi) Следуя концепции «совокупности отведений», которую я упомянул в п. II), также наблюдается аномалия ST-T в отведении V5. Отведение V6 - «смежное отведение» к V5 - и в контексте очевидной аномалии ST-T в V6 - тонкий, но реальный куполообразный сегмент ST, который мы видим в V5, является частью этого процесса;
vii) Хорошо записать задние отведения - но в данном случае, для окончательного диагноза они не нужны, учитывая явную ненормальность практически во всех отведениях на исходной ЭКГ 12 отведений.
Комментарий АЛЦ
Кен, как всегда, великолепен!
- Реально, задние отведения V7-V9 "видят" несколько другую область задней стенки, чем реципрокные изменения V2-V3. Когда-нибудь мы до этого доберемся.
- Анатомически, V6 и V7-V9 лежат на одной стенке нашего мяча для регби (см. мое сообщение в блоге: Отведение V2). Поэтому, нет ничего удивительного в том, что в V6 имеются явные изменения при наличии указаний на задний ИМ.
Комментариев нет:
Отправить комментарий