Обсуждаем с доктором Смитом: бывает ли синдром Wellens при блокаде левой ножки? Да еще в нижних и боковых отведениях?

Обсуждаем с доктором Смитом: бывает ли синдром Wellens при блокаде левой ножки? Да еще в нижних и боковых отведениях?

Автор Пенделл Мейерс,  под редакцией Стива Смита. Оригинал от 11.02.2018 - см. здесь.
У мужчины в возрасте около 80 лет остро возникли боли в груди. Вот его первая ЭКГ, время "ноль":

ЭКГ пациента 80 лет. Время 0.

Что вы думаете?
Синусовый ритм, блокада левой ножки пучка Гиса. В отведениях II, V5 и V6 имеется конкордантная элевация ST. Оно, возможно, не достигает по величине полного миллиметра, но QRS настолько мал, что мы должны здесь сделать исключение. Это непропорционально большая конкордантная элевация ST!
Должна была  быть активирована рентгеноперационная, но, видимо, этого не произошло. Вместо этого через 46 минут была записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ через 46 минут.

Теперь в отведениях II, V5 и V6 имеется более 1 мм конкордантной элевации ST.
Кроме того, в настоящее время имеется чрезмерная дискордантность (более 25% предшествующего зубца S) в отведениях III и aVF.
Таким образом, существует определенная нижняя и боковая ИМ. В отведении I нет депрессии ST, что указывает на поражение огибающей КА.
Была активирована рентгеноперационная, где была найдена окклюзия огибающей КА, которая была открыта и стентирована, а время дверь-баллон составило 3 часа.
Вот ЭКГ, записанные после реперфузии:

Отклонение ST разрешилось. В отведениях III и aVF уже имеется инверсия зубцов T.

Зубцы Т инвертируются в отведениях, которые "пострадали".

Это явление аналогично «волнам Wellens» в нижних и боковых отведениях на фоне блокады левой ножки пучка Гиса!
В качестве подисследования при проведении нашей проверки модифицированных критериев Sgarbossa мы изучили и инверсию зубцов T. Мы рассмотрели серийные ЭКГ у пациентов с острой коронарной окклюзией (ОКО), у которых развилась реперфузия и сравнивнили их с последовательными ЭКГ у пациентов без ОКО. К сожалению, в из-за нашего многоцентрового исследования, в котором данные по ОКO поступают из разных медицинских учреждений, только 6 из 45 пациентов с ОКO и реперфузией имели серийные ЭКГ (сравните, все 245 пациентов без ОКO имели серийные ЭКГ).
Такая картина была ретроспективно определена как либо 1), присутствующая, по меньшей мере, в двух смежных передних или нижних отведениях на двух последовательных ЭКГ до реверсии или 2) глубже 3 мм в двух смежных отведениях (требуется только одна ЭКГ). Нами было установлено, что эти находки предсказывают реперфузию ОКО (либо спонтанную до катетеризации, либо механическую реперфузию) с чувствительностью и специфичностью 5 из 6 [83% (95% ДИ от 36 до 99%)] и 241 из 245 [98% (95% ДИ 96-99%)]. Это предварительное низкоуровневое доказательство, указывающее на то, что инверсия терминального сегмента Т как признак реперфузии в большинстве случаев по-прежнему применим даже при наличии нарушений QRS, таких как БЛНПГ и, вероятно, ритма электрической стимуляции желудочковов.

Meyers HP. Jaffa E. Smith SW. Drake W. Limkakeng AT. Evaluation of T-Wave Morphology in Patients With Left Bundle Branch Block and Suspected Acute Coronary Syndrome. Journal of Emergency Medicine 51(3):229-237; September 2016.
Мы (Мейерс и Смит) также опубликовали случай синдрома Wellens (с участием ПМЖВ) при наличии БЛНПГ:
Dynamic T-wave inversions in the setting of left bundle branch block.

Краткий обзор:

Терминальная инверсия зубцов T является ожидаемым результатом при реперфузии острой окклюзии коронарных артерий, которая хорошо изучена ​​при наличии нормальной внутрижелудочковой проводимости (без БЛНПГ, ритма ЭКС и т. Д.). Изначально, такая инверсия была описана Wellens и его коллегами в передней стенке при диагностике острого проксимального стеноза ПМЖВ, а позже, такая инверсия стала расцениваться как общая переходная фаза реперфузии сразу после острой коронарной окклюзии. Когда феномен Wellens был описан впервые, его исходно подразделяли на «морфологию А» и «морфологию В», характеризующиеся двухфазными терминальными инвертированными Т, а затем полностью симметричными инвертированными зубцами Т соответственно. На самом деле, это не отдельные варианты патологии, а просто два разных периода времени при прогрессировании феномена Wellens (см. рисунок ниже).

Динамика зубцов Т при окклюзии и реперфузии (переведено и адаптировано АЛЦ). Обязательно рассмотрите увеличенное изображение, щелкнув по рисунку.

Более того, хотя Велленс описал эту закономерность только при поражении ПМЖВ, стало ясно, что она встречается и в нижних и боковых отведениях.
Более обще, инверсию терминального сегмента Т после реперфузии острой коронарной окклюзии с формированием вначале двухфазных, а затем и полностью инвертированных достаточно глубоких зубцов Т стали называть "зубцами Т-Wellens" или "Wellens-ишемией" четко информируя об их РЕПЕРФУЗИОННОМ происхождении.

Примечание: задняя реперфузия приводит к появлению в передних прекардиальных отведениях высоких положительных зубцов T Wellens.
Но об этом как нибудь после...