Боль в груди через 6 дней после отрицательного стресс-теста

Этот случай описан Коди Пинноу, ординатором отделения неотложной помощи второго года обучения, который изучал ЭКГ по этому блогу, работая техником по установке кардиомониторов еще до поступления в медицинский вуз (Chest pain 6 days after a negative stress test).

До этого здоровый мужчина 70 лет обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на тупую загрудинную боль, продолжавшуюся около часа и иррадиирующую в левое плечо. Кардиологический анамнез не выявил никаких заболеваний, 6 дней назад ему был проведен стресс-тест (неясного типа), который был «нормальным». Кардиолог выписал пациенту справку о полном выздоровлении.

ЭКГ была записана в 00:00, предыдущие записи недоступны.

Что вы думаете?

___________

Эта ЭКГ была расценена как «Не ИМпST», и пациент был помещен в палату. Однако, лечащий врач пациента увидел на ЭКГ тревожный признак ИМО, в частности, острейший зубец T в отведении V2, менее выраженный в отведениях V3 и V4.

Смит: возможно, наблюдается начало реперфузии: можно увидеть некоторую терминальную инверсию зубца T в отведениях V3 и V4. Я бы спросил пациента, уменьшается ли боль.

Ретроспективно ЭКГ была оценена Королевой, которая согласилась.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/

___________

Во время осмотра у пациента сохранялась боль в 8/10 баллов. Пациенту назначили аспирин и сублингвальный нитроглицерин. После уменьшения боли в 00:58 была записана повторная ЭКГ.

V2 выглядит менее острейшим, и теперь наблюдаются инволюции терминального зубца T в отведениях V3–V5, что указывает на реперфузию и согласуется с анамнезом улучшения симптомов ОКС у пациента.

Королева снова признаёт это высокодостоверным ИМО, не имея никакой информации о боли пациента.

Смит: эта версия королевы диагностирует ИМО, если есть либо «активный» ИМО, либо «реперфузируемый» ИМО.

У нас есть более современный алгоритм (не общедоступный), который различает «активный» и «реперфузируемый» ИМО, а также диагностирует «субэндокардиальную ишемию» (SEI).

Вот результат работы этого алгоритма:

___________

Было начато капельное введение нитроглицерина, и был вызван интервенционный кардиолог. Интервенционист согласился с динамическими изменениями, однако, учитывая недавний обнадеживающий стресс-тест, потребовал консультации с кардиологом пациента перед выполнением катетеризации. Боль у пациента продолжала уменьшаться на фоне нитроглицерина.

Как уже обсуждалось в этом блоге, стресс-тесты практически БЕСПОЛЕЗНЫ для 
стратификации риска боли в груди в отделении неотложной помощи.

Стресс-тесты не выявили бляшек, подверженных риску:

• Smith SW. Jackson E. Hanson K. Bart B. Incidence of MI in ED Chest Pain Patients with a Recent Negative Stress Imaging Test. Academic Emergency Medicine 2005; 12(Suppl 5):51.
• Walker J, Galuska M, Vega D. Coronary disease in emergency department chest pain patients with recent negative stress testing. West J Emerg Med. 2010 Sep;11(4):384-8. Erratum in: West J Emerg Med. 2018 Nov;19(6):1065. doi: 10.5811/westjem.2018.10.41206. PMID: 21079714; PMCID: PMC2967694.
• Meyer MC, Mooney RP, Sekera AK. A critical pathway for patients with acute chest pain and low risk for short-term adverse cardiac events: role of outpatient stress testing. Annals of emergency medicine. 2006; 47(5):427-35. PMID
• Engineer RS, et al. Chest pain after recent stress test: Is there a warranty?
• Ann Emerg Med 2004;44(4, Supplement):S47.
• Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S019606440400876

Стресс-тесты имеют низкую чувствительность к обструктивной ИБС, всего 45%:

• Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R, et al. The electrocardiographic exercise test in a population with reduced workup bias: diagnostic performance, computerized interpretation, and multivariable prediction. Veterans Affairs Cooperative Study in Health Services #016 (QUEXTA) Study Group. Quantitative Exercise Testing and Angiography. Ann Intern Med. 1998;128:(12 Pt 1)965-74

Фрёлихер В.Ф., Леманн К.Г., Томас Р. и др. Электрокардиографический нагрузочный тест в популяции с уменьшенной ошибкой обследования: диагностическая эффективность, компьютерная интерпретация и многофакторное прогнозирование. Кооперативное исследование Министерства по делам ветеранов в сфере здравоохранения № 016 (QUEXTA). Исследовательская группа. Количественное нагрузочное тестирование и ангиография. Ann Intern Med. 1998;128:(12 Pt 1)965-74

Отличный обзор недостатков и подводных камней стресс-тестов с точки зрения отделения неотложной помощи: https://first10em.com/stress-test-accuracy/

Назад к случаю:

Кардиолог пациента рекомендовал оценить тропонины для принятия решения о катетеризации, «поскольку исходная ЭКГ была относительно без особенностей». Исходный высокочувствительный тропонин составил 92 (верхний предел для мужчин 22), что убедило кардиологов в целесообразности катетеризации. Пациенту назначили гепарин, и в 04:00 он был направлен на катетеризацию (уже без боли). У него было обнаружено тяжелое поражение трёх сосудов, включая 50% стеноз основного ствола левой коронарной артерии, сложный стеноз различных отделов ПМЖВ и 80% стеноз дистального отдела ПМЖВ. Непосредственного источника поражения выявлено не было.

Пиковый тропонин не измерялся.

Проведена консультация кардиоторакального хирурга, и на следующий день пациенту успешно выполнено 4-сосудистое аортокоронарное шунтирование (АКШ). Дальнейшего анализа уровня тропонина не проводилось. Состояние пациента в больнице осложнилось фибрилляцией предсердий и перегрузкой объёмом, однако сейчас он чувствует себя хорошо.

Сравнительная ЭКГ, сделанная несколько месяцев спустя, делает сверхострые изменения, характерные для первой ЭКГ, более очевидными.

Смит: этому пациенту повезло перенести реперфузию до вмешательства. Неизвестно, каким пациентам так повезёт, поэтому не ждите, пока это произойдёт!

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Обдумывая сегодняшний случай, удобно устроившись в кресле своего домашнего офиса, я подумал: «Дьявол кроется в деталях…».

• Пациент, о котором идёт речь, — ранее здоровый мужчина лет 70, поступивший в отделение неотложной помощи с жалобами на «тупую, загрудинную боль в груди, иррадиирующую в левое плечо, которая длилась 1 час».
• Примечательно, что 6 дней назад пациенту был проведён стресс-тест (неясного типа), который был признан «нормальным». Поэтому кардиолог выдал ему «заключение о полном выздоровлении».

«Детали» этой истории:

Как отмечалось выше в обсуждении доктора Смита, к этому пациенту был вызван интервенционный кардиолог, но он не захотел проводить катетеризацию сердца, несмотря на изменения ЭКГ из-за «обнадеживающего» стресс-теста. Как человек, который на протяжении десятилетий проводил и обучал ординаторов и моих коллег – семейных врачей – по всей стране методике проведения стресс-тестов, я добавлю следующее мнение относительно применения «стресс-тестов».

• Деталь №1: Существует множество различных видов «стресс-тестов», которые могли быть проведены, поэтому принятие решения, безусловно, будет зависеть от конкретного типа проведенного стресс-теста (например, беговая дорожка — эхокардиография — ядерный стресс-тест — МРТ сердца и т. д.).
• Деталь №2: Каковы были конкретные результаты теста? Например, тест на беговой дорожке может быть «отрицательным на ишемию», но если была достигнута недостаточная физическая нагрузка, серьезное заболевание сердца все еще может присутствовать. Или особенности телосложения или другие факторы могли привести к «отрицательному», но неоптимально визуализированному результату теста.
• Деталь №3: ПОЧЕМУ вообще был назначен стресс-тести , всего за 6 дней до того, как у этого пациента впервые развилась боль в груди? Если причиной была стенокардия в анамнезе, то, в зависимости от типа стресс-теста и его конкретных результатов, «отрицательный» результат мог не исключить риск фонового заболевания сердца. Интерпретация различных стресс-тестов — это своего рода «искусство», которое могло (или не могло) быть оптимально применено в сегодняшнем случае (мы просто не знаем этого из имеющихся данных о сегодняшнем случае).
• Деталь №4: Большинство стресс-тестов оценивают наличие стеноза коронарных артерий, ограничивающего кровоток. Однако большинство инфарктов возникает из-за неограничивающих кровоток (менее тяжёлых) коронарных стенозов, содержащих нестабильную бляшку, которая разрывается и приводит к острой коронарной окклюзии (Fearson — Circulation: Cardiovasc Interven 4(6): 539-541, 2011). Хотя стресс-тест и может выявить у некоторых пациентов «риск» будущего события, оно, как правило, не позволяет определить, готова ли бляшка стать «нестабильной».

«Детали» сегодняшних ЭКГ:

Для ясности на рисунке 1 я разместил рядом первые две ЭКГ из сегодняшнего случая.

• Первоначальная ЭКГ (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1) была классифицирована при поступлении как «Не ИМпST». Однако лечащий врач обнаружил острейший зубец T в отведении V2 (в меньшей степени в отведениях V3, V4). Примерно через час состояние пациента улучшилось (боль в груди значительно уменьшилась после АСК и нитратов СЛ с последующим внутривенным введением нитроглицерина). Была записана повторная ЭКГ, и было отмечено, что отведение V2 выглядело менее острейшим, с инверсией терминальных зубцов T в отведениях V3, V4, V5.
• Решение: На данном этапе кардиолог рекомендовал провести анализ тропонина «для принятия решения о катетеризации», поскольку исходная ЭКГ была «относительно без особенностей».
• Какие дополнительные детали следует учитывать при интерпретации ЭКГ №1 и №2?

Как эти детали должны были повлиять на решение о лечении?

____________

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ в сегодняшнем случае.

ОТВЕТЫ: Детали интерпретации этих двух ЭКГ

Учитывая анамнез впервые возникшей боли в груди у этого мужчины в возрасте около 70 лет, диагноз острого ИМО следовало поставить сразу после записи ЭКГ №1.

• Ритм на ЭКГ №1 синусовый. Имеется блокада передней ветви левой ножки. Но у пациента с впервые выявленной болью в груди наш «глаз» фиксируется двумя отведениями внутри КРАСНОГО прямоугольника. Острейший зубец T в отведении V2 достаточно большой (и достаточно «жирный»), чтобы поглотить небольшой комплекс QRS в этом отведении.
• Подтверждением реальности «остроты» в отведении V2 следует из ST-T в отведении V3, которые демонстрируют отчетливое выпрямление сегмента ST и едва заметную, но реальную инверсию терминальной части зубца T.
• Схожие тревожные изменения наблюдаются и в других отведениях на ЭКГ №1. К ним относятся: i) выпрямление сегмента ST (в отведениях V4, V5 — со сглаживанием сегмента ST в отведении V6) — и ii) инверсия терминальной части зубца T (СИНИЕ стрелки в отведениях III, aVF; V4, V5).
• Заключение: Учитывая анамнез, ЭКГ №1 несет диагностические признаки острого ИМО с явными изменениями сегмента ST-T как минимум в 7 из 12 отведений. Терминальная инверсия зубца T, наблюдаемая в 5 отведениях, указывает на некоторую степень спонтанной реперфузии «виновной» артерии. Но то, что спонтанно открывается, может так же легко (в любой момент) спонтанно закрыться — именно поэтому на основании этой первичной ЭКГ показана неотложная катетеризация. Независимо от того, что покажет начальный уровень тропонина, неотложная катетеризация показана!
• ЖЕМЧУЖИНА: Отдельно от всего остального я не могу быть уверен, что инвертированные зубцы T в отведениях III и aVF представляют собой реперфузионные зубцы T (поскольку зубец T иногда может быть нормально инвертирован, когда QRS преимущественно отрицательный в отведениях III и/или aVF, как на ЭКГ №1). Однако важно оценить едва заметную, но реальную инверсию зубца T в отведениях V3, V4, V5, поскольку она подтверждает реперфузию и то, что у данного пациента развивается острый ИМО.

Уроки:

Не намного ли легче оценить динамические изменения ST-T на рисунке 1, рассматривая две сравниваемые записи бок о бок?

• Обратите внимание, что боль в груди пациента значительно меньше на момент регистрации ЭКГ №2. В результате следует ожидать улучшения на этой повторной ЭКГ.
• Хотя это и незначительные изменения, во всех трёх нижних отведениях наблюдаются признаки, указывающие на реперфузию (уплощение сегмента ST и начинающаяся инверсия зубца T в отведении II, а также более глубокая инверсия T в отведениях III, aVF).
• Острейший зубец T в отведении V2 заметно снизился.
• Изменения зубцов T в верхних боковых отведениях I и aVL улучшились (снижение зубца T в отведении I, а зубец T в aVL стал менее заострённым).Ретроспективно это сравнение позволяет предположить, что в отведении I на ЭКГ №1 также наблюдался острейший зубец T.
• Морфология сегмента ST-T изменилась в отведениях V3, V4, V5, V6 (выпрямление сегмента ST сменилось выпуклостью сегмента ST с более глубокой конечной инверсией зубца T).
• Заключение: Не менее чем в 10/12 отведениях на ЭКГ №2 наблюдаются «динамические» изменения ST-T по сравнению с ЭКГ №1. Не может быть никаких сомнений в том, что у этого пациента был острый ИМО, который, к счастью, теперь демонстрирует изменения ST-T, обусловленные спонтанной реперфузией, в 10/12 отведениях.
• Замечание: Не удивительно, что когда наконец была выполнена катетеризация сердца (через 4 часа после первой ЭКГ), у этого пациента не было выявлено «виновного» поражения. Это связано с тем, что на момент катетеризации боль у пациента полностью прошла (как показали ЭКГ №1 и №2), потому что произошла спонтанная реперфузия любой из его артерий, пораженных многососудистым заболеванием, которая была окклюзирована, но к моменту окончательной катетеризации вновь открылась.