55-летняя женщина с болью в груди и прекардиальной инверсией зубца T

Эта 55-летняя женщина обратилась с болью в груди:

Синусовый ритм. Депрессия ST и отрицательные зубцы T в V1-V4. Также есть элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в II, III и aVF. Похоже на острый заднебоковой инфаркт миокарда, не так ли? См. ниже.

Нет, это не острый инфаркт миокарда. Обратите внимание на выраженный зубец S в отведении I (отклонение оси вправо) и большой зубец R в V1. Это диагностический признак гипертрофии правого желудочка, которая является аномалией деполяризации (аномальный QRS), что приводит к вторичной аномальной реполяризации (изменения ST-T). Эти отрицательные зубцы T и аномальный сегмент ST полностью обусловлены гипертрофией ПЖ.

Врач распознал аномальный QRS и соответствующие изменения ST-T и не активировал экстренную катетеризацию и не стал начинать противоишемическую или антиагрегантную терапию, кроме аспирина.

У пациентки исключил инфаркт миокарда. Эхокардиограмма показала гипертрофию ПЖ и легочную гипертензию.

Анализ 12-канальной ЭКГи выявление специфических ЭКГ-паттернов дает отличное представление о давлении в легочной артерии.

Как врач исключил ишемию? 

Ей не делали ангиографию, но у нее была полностью стабильная ЭКГ, точно такая же, в течение 3 дней. Отсутствие изменений означает отсутствие острого инфаркта миокарда.

Следует ли на основании этой ЭКГ исключить у этой пациентки ТЭЛА?

Конечно, могут быть причины, по которым вы бы решили, чтио у этой пациентки ТЭЛА, но ЭКГ не будет одной из них. Высокий зубец R в V1, наряду с зубцом S в I, характерен для хронической гипертрофии ПЖ и не наблюдается при острой нагрузке на сердце.

ЭКГ при ТЭЛА:

ЭКГ не чувствительна к ТЭЛА, но когда есть такие находки, как S1Q3T3 или инверсия передних зубцов T, или новая БПНПГ, то они имеют (+) отношение правдоподобия, и S1Q3T3 или даже только T3 могут помочь дифференцировать Wellens от ТЭЛА.

Стайн и др. обнаружили нормальные ангиограммы только у 3 из 50 пациентов с массивной ТЭЛА и у 9 из 40 с субмассивной ТЭЛА. Однако сегодня это число было бы ниже, поскольку мы диагностируем больше субмассивных ТЭЛА с минимальными симптомами.

Это статья, которую стоит прочитать: Marchik et al. изучили ЭКГ 6049 пациентов, у 354 из которых была ТЭЛА. Они обнаружили, что S1Q3T3 имел положительное отношение правдоподобия 3,7, инвертированные зубцы T в V1 и V2 1,8; инвертированные зубцы T в V1-V3 2,6; инвертированные зубцы T в V1-V4 3,7; неполную БПНПГ 1,7 и тахикардию 1,8. Наконец, они обнаружили, что S1Q3T3, прекардиальные инверсии зубцов T V1-V4 и тахикардия были независимыми предикторами ТЭЛА.

Что такое S1Q3T3? Очень мало исследований дают определение S1Q3T3. Что это? Он был описан еще в 1935 году, и как S1, так и Q3 были определены как 1,5 мм (0,15 мВ). В статье Марчика (предполагая, что они определили его таким же образом, а методы не указывают это), S1Q3T3 был обнаружен у 8,5% пациентов с ТЭЛА и 3,3% пациентов без ТЭЛА.

Kosuge et al. показали, что когда зубцы T инвертированы в прекардиальных отведениях, если они также инвертированы в отведениях III и V1, то тромбоэмболия легочной артерии гораздо более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании (цитата) «отрицательные зубцы T в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ОПЭ (p менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этого открытия для диагностики ТЭЛА составили 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение следует отметить, что наличие отрицательных зубцов T в обоих отведениях III и V1 позволяет просто, но точно дифференцировать ТЭЛА от ОКС у пациентов с отрицательными зубцами T в прекардиальных отведениях».

Witting et al. рассмотрели последовательных пациентов с ТЭЛА, ОКС или ни с тем, ни с другим. Они обнаружили, что только у 11% пациентов с ТЭЛА были инверсии зубцов T на 1 мм как в отведении III, так и в отведении V1 по сравнению с 4,6% в контрольной группе. Это не противоречит выводам Kosuge et al. что при наличии инверсий зубцов T в правых прекардиальных отведениях и в отведении III ТЭЛА действительно может быть более распространенной. По моему опыту, это правда, но требует проверки в исследовании аналогичной методологии. Поддерживая Косуге, Феррари обнаружил, что инверсии передних зубцов T были наиболее распространенной находкой на ЭКГ при массивной ТЭЛА.