Клинический разбор: Диагностика этого ритма с широкими комплексами за секунды?

Оригинал: ECG Blog #284 — Diagnose this WCT in Seconds?

Сейчасм на очных занятиях мы изучаем синдромы предвозбкуждения. решил напомнить себе и моим читателям небольшой, но актуальный вопрос.

ЭКГ на рис. 1 принадлежит 50-летнему мужчине, который поступил в отделение неотложной помощи с частым сердцебиением.

ВОПРОСЫ:

• Какой диагноз?
• Насколько вы уверены в своем ответе?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ 50-летнего мужчины, поступившего в отделение неотложной помощи с частым сердцебиением.

Мой подход к сегодняшнему случаю:

Мое непосредственное впечатление от ЭКГ на рис. 1 (сформировавшееся в течение первых 2-3 секунд просмотра этой записи) — ритм очень быстрый, а комплекс QRS явно широкий.

• Клинически — первоочередной задачей является определение гемодинамического статуса. В целях обсуждения — Предположим, что при этом ритме пациент был гемодинамически стабилен.

Как обычно — мой мыслительный процесс для оценки этого ритма основан на подходе систематическом подходе - ищем P, оцениваем QRS, проверяем частоту, регулярность и взаимосвязь P и QRS:

• Ритм на рисунке 1 быстрый, но не регулярный. Внимательно посмотрите на длинную полосу ритма II отведения (рис. 2) — ритм нерегулярно нерегулярный (т. е. интервалы R-R варьируются от одного удара к другому).
• Зубцы P отсутствуют.
• Поскольку зубцы P отсутствуют, нет связи между зубцами P и соседними комплексами QRS.
• Очевидно, что комплекс QRS широкий (т. е. если посмотреть на те отведения, в которых комплекс QRS выглядит самым широким, не должно быть никаких сомнений в том, что продолжительность комплекса QRS составляет не менее 3 маленьких прямоугольников = более 0,12 с).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Очевидно, что частота этой нерегулярной тахикардии очень высока. Уместно (как мы сейчас увидим) определить, насколько быстрым является ритм в его самой быстрой точке.

• Самые короткие интервалы R-R - между комплексами № 7-8; 12-13; и № 21-22 — длительностью чуть более 1 большой клетки для этих 3 интервалов. Это соответствует максимальной частоте желудочков более 250 в минуту!
• Мы можем рассчитать среднюю частоту для этой нерегулярной тахикардии, отметив, что в этой 9-секундной полосе ритма 30 ударов (т. е. полоса ритма — это 45 больших клеток ÷ 5 = 9 секунд). Это соответствует средней частоте желудочков ~ 200 в минуту!

Рисунок 2: Я пронумеровал комплексы в длинной полосе ритма II отведения.

Собираем все вместе:

Ритм на рис. 2 чрезвычайно быстрый и нерегулярно нерегулярный. Предсердной активности не наблюдается. Хотя комплекс QRS явно расширен, грубая нерегулярность ритма делает желудочковую тахикардию маловероятной. Это оставляет ФП (фибрилляцию предсердий) в качестве вероятного диагноза. Тем не менее, частота ритма в определенных точках записи намного выше, чем обычно наблюдается при мерцательной аритмии.

• В норме при ФП рефрактерный период АВ-узла не позволяет проводить к желудочкам более 150-200 импульсов в минуту. Желудочковый ответ, частота которого иногда превышает 250 в минуту, просто слишком быстр для передачи предсердных импульсов по нормальному (АВ-узловому) пути проведения.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Признание того, что фибрилляция предсердий с широким комплексом QRS приводит к желудочковому ответу, который часто превышает 220 в минуту (а иногда превышает 250 в минуту) — немедленно говорит вам, что у пациента должен быть синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта), при котором импульсы ФП обходят АВ-узел и проводятся к желудочкам через ДПП (добавочный проводящий путь).

• ЖЕМЧУЖИНА № 3: В дополнение к чрезмерно быстрому желудочковому ответу — 2 других характерных ЭКГ-признака ФП у пациента с WPW видны на рисунке 2. К ним относятся: i) имеется удивительная вариация интервалов R-R, при которой некоторые из более длинных интервалов R-R более чем в два раза длиннее самых коротких интервалов R-R (т.е. это происходит для последнего интервала R-R на записи между комплексами № 29- 30); и, ii) В отличие от мономорфной ЖТ - морфология комплекса QRS показывает некоторые неожиданные изменения (т. е. комплексы № 2, 8, 12, 13 в длинной полосе ритма II отведения не имеют отчетливой засечки, наблюдаемой в других комплексах).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Обратите внимание — в сегодняшнем случае я не упомянул гемодинамический статус пациента. Удивительно, но молодые взрослые пациенты с WPW, у которых быстро развивается ФП, часто остаются гемодинамически стабильными в течение длительного периода времени, несмотря на чрезвычайно быстрый желудочковый ответ. Это может дать еще один «мягкий» признак того, что ритм не является ЖТ, при которой пациент, вероятно, будет более симптоматичен.

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Не все пациенты с WPW подвержены риску развития потенциально опасных для жизни тахиаритмий. Как следствие — не все пациенты, у которых случайно обнаружена WPW, нуждаются в направлении к кардиологу-электрофизиологу.

• Риск развития ФЖ во время ФПу пациента с WPW значительно увеличивается, когда SPERRI (Shortest Pre-Excited R-R Interval - кратчайший интервал R-R предвозбуждения) сокращается до 220-250 мс. Это соответствует кратчайшему интервалу R-R, который по продолжительности едва превышает одну большую клетку, что, по сути, и наблюдается для интервалов R-R между комплексами № 7-8; 9-10; 12-13; 21-22; и 28-29 на рис. 2. Учитывая этот высокий риск ухудшения до ФЖ для WPW-ассоциированной аритмии в сегодняшнем случае — срочная кардиоверсия и направление к электрофизиологу (для катетерной аблации ДПП) четко показаны!

===================================

Благодарность: Моя признательность Абдулле Аль Мамуму (из Дакки, Бангладеш) за то, что он позволил мне использовать этот случай и эту запись.
===================================