Текущая парадигма ИМпST: пока критерии ИМпST не соблюдены, давайте подождем, пока миокард умрет!!

Это письмо мне прислала медсестра стационара, которая читает этот блог, но пожелала остаться анонимной: The current STEMI paradigm: Because STEMI criteria are not met, let's wait until the myocardium is dead!!

Пациенту с гипотонией была вызвана скорая помощь.

Пациент был недавно госпитализирован с пневмонией и был выписан из отделения интенсивной терапии за день до этого. В анамнезе у него была ХСН со сниженной фракцией выброса, АГ и Острый миелоидный лейкоз.

«Когда я приехал, его АД было 70/40, он был бледен и мокрый от пота».

«Он говорил по-испански, но мы поняли, что у него была боль в груди 7/10, иррадиирующая в спину».

«Сначала мы не смогли связаться с главным врачом, но наша больница позволяет медсестрам «скорой» начать обследование согласно протоколам/рекомендациям, поэтому я записала серийные ЭКГ, взяла анализ на тропонины высокой чувствительности и дала аспирин».

Вот ЭКГ:

Обычное компьютерное заключение было: «Нормальный синусовый ритм. Блокада правой ножки пучка Гиса».

Что думаете Вы?

Смит: эта ЭКГ с БПНПГ+БЗВЛН является диагностической для проксимальной окклюзии ПМЖВ (ИМО). Отсутствие элевации ST не имеет значения. Имеется элевация ST амплитудой ≥1 мм в I, aVL, V5 и V6 (нет «критериев» ИМпST и острейших зубцов T в I - aVL, V5 и V6).

Эта медсестра, регулярно читающая наш блог, сразу узнала ИМО, несмотря на отсутствие критериев элевации ST.

Медсестра: «Я сравнила эту ЭКГ, с записанной четырьмя днями ранее, и это меня еще больше обеспокоило».

Вот предыдущая ЭКГ:

Нет БПНПГ и острейших зубцов Т.

Для постановки диагноза не обязательно искать и оценивать предыдущую ЭКГ!

«Я позвонила интервенционистам и отправил им фотографии исходной ЭКГ, а также серийные ЭКГ во время разговора и объяснила состояние пациента».

«Они ответили, что ЭКГ «не соответствует критериям ИМпST», но что они придут и оценят состояние у постели больного».

«Они согласились со мной, что обстоятельства поступления вызывают большое беспокойство, но изначально планировали подождать несколько часов (!!), чтобы отвезти пациента на катетеризацию позже, во второй половине дня».

Смит: ожидание приводит только к еще большей необратимой потере миокарда с сопутствующей сердечной недостаточностью и смертью. Зачем кому-то ждать?? Не ждите!!

«К счастью, после того, как мы перевели пациента в отделение интенсивной терапии, бригада интенсивной терапии провела прикроватное эхокардиографическое исследование, которое выявило гипокинез ЛЖ, и они немедленно отвезли пациента в рентгеноперационную».

Задержка из-за отсутствия критериев ИМпST: Если бы в отделении интенсивной терапии не сделали эхо, задержка составила бы несколько часов, а так задержка составила «всего» час;

Медсестра: «При ЧКВ обнаружили тромботическую окклюзию проксимального отдела ПМЖВ с потоком TIMI 0, и пациенту установили два стента».

Исходный уровень тропонина I высокой чувствительности составлял 15 нг/л (ниже URL). При зависимости от тропонина вмешательство могло быть отсрочено — не используйте тропонин для принятия решения, когда ЭКГ является диагностической!

Смит: Я отправил диагностическую ЭКГ ИИ Королеве Червей:

И вот объяснение:

Вы можете видеть, что королева видит острейшие зубцы Т в I, aVL, V5 и V6.

Уроки:

1. Квалификация человека не имеет ничего общего со способностью читать ЭКГ при ИМО. Требуется определенный зрительный талант, много практики и, прежде всего, способность освободить свой разум от старых способов видения вещей. Одними из лучших являются специалисты по ЭКГ, вообще не имеющие медицинского образования. Медсестры, медики, интерны. Все могут быть экспертами в этом.

2. Королева Червей великолепна.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Важный случай по причинам, изложенным выше доктором Смитом. Я добавлю следующие мысли относительно интерпретации исходной ЭКГ в сегодняшнем случае, которые я воспроизвел и разметил на рисунке 1.

• Во-первых, чтобы подчеркнуть обстоятельства госпитализации сегодняшнего пациента: этот пациент днем ранее был выписан из отделения интенсивной терапии - и теперь у него появилась новая боль в груди и гипотония. В его анамнезе были ХСН со сниженной фракцией выброса и гипертония - и сейчас у него тахикардия. Трудно представить более тревожный сценарий клинической картины (следовательно, нам необходимо исключить, а не подтвердить острое событие).

Даже не глядя на предыдущую ЭКГ этого пациента, записанную всего 4 дня назад, на рисунке 1 мы видим следующее:

• Синусовая тахикардия (в сочетании с новой болью в груди и гипотонией) = очень тревожная находка!
• Бифасцикулярная блокада (БПНПГ/БЗВЛН).
• Аномалии ST-T в нескольких отведениях, что, по мнению доктора Смита (даже до сравнения с ЭКГ, полученной 4 днями ранее), является диагностическим признаком острого проксимального ИМО ПМЖВ.

Присмотритесь к конкретным изменениям ЭКГ, которые я обозначил на рисунке 1:

• Обычно при простой БПНПГ наблюдается депрессия ST-T, по крайней мере, в нескольких передних отведениях. На ЭКГ № 1 не должно быть выпуклого сегмента ST (который я выделяю «хмурыми» изогнутыми СИНИМИ изогнутыми линиями, нарисованы отведения V1,V2,V3).
• Я показал СИНЕЙ пунктирной линией в отведениях V1, V2 приблизительную глубину депрессии ST, которую я ожидал увидеть в этих отведениях при неосложненной БПНПГ (особенно с учетом удивительно высокого отклонения R' в отведении V1). Отсутствие какой-либо депрессии ST-T в отведении V2 (и, в меньшей степени, меньшая, чем ожидалось, степень депрессии ST-T в V1) почти наверняка является результатом вероятного ослабления за счет того, что в противном случае было бы передней элевацией ST.
• КРАСНЫЕ пунктирные линии в отведениях I, aVL; V4, V5, V6 отражают изолинию для этих сегментов ST. Из-за выпуклости сегмента ST в каждом из этих отведений (что, по мнению доктора Смита, — явно острейшие ST-T в этих отведениях) — по этим сглаженным сегментам ST трудно определить, где на самом деле находится «точка J» — но, хотя выраженность этого невелика — я интерпретировал сегмент ST в каждом из этих 5 отведений как повышение (особенно в отведении V4).
• КРАСНЫЕ пунктирные линии в нижних отведениях III и aVF также показывают изолинию для этих сегментов ST. Я интерпретировал депрессию ST-T в этих двух нижних отведениях как соответствующую реципрокным изменениям при остром проксимальном ИМО ПМЖВ.
• ИТОГ: Если мы добавим аномальное уплощение ST-T в отведении II, то, помимо синусовой тахикардии и бифасцикулярной блокады (БПНПГ/БЗВЛН) у этого пациента с очень тревожной клинической картиной - имеются тревожные, острые симптомы изменений ST-T в 11/12 отведений (т. е. во всех отведениях, кроме aVR).
• По словам доктора Смита, трудно представить, почему кто-то хотел бы отложить немедленную катетеризацию сердца и ЧКВ у этого пациента, который, судя по всему, мучается от прогрессирующего кардиогенного шока.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.