Молодой человек с огнестрельным ранением в грудь справа, геморрагический шок, но пуля сердце не задела

Молодой человек поступил огнестрельным ранением правой половины грудной клетки, гемопневмоторакс и геморрагический шок: Young man with Gunshot wound to right chest with hemorrhagic shock, but bullet path not near heart.

Ему поставили плевральную дренажную трубку, выполнили интубацию, массивное переливание крови и состояние стабилизировалось.

КТ грудной клетки показала траектория пули пролегла через правое легкое, но далеко от сердца.

Записали ЭКГ:

Что это такое? Были моменты, когда доминировала синусовая тахикардия, то возврат к этому ритму.

Комплекс широкий, нерегулярный, небыстрый (не может быть ЖТ), активность предсердий отсутствует, что могло бы указывать на фибрилляцию предсердий.

Имеется то, что можно интерпретировать как дельта-волны, если и только если перед QRS были зубцы P или другая предсердная активность (предвозбуждение может произойти только тогда, когда есть импульс, исходящий из предсердий). Следовательно, это НЕ дельта-волны и это НЕ предвозбуждение!

Я мог только заключить, что это нерегулярный ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР). Я пришел к выводу, что он безопасен и не требует лечения, и следует оставить его в покое, если только он не станет слишком медленным, и в этот момент будет показан атропин для ускорения синусового ритма, чтобы позволить этому синусовому ритму «перехватить» ритм.

УИВР никогда не следует лечить антиаритмическими средствами! Это стабильный ритм. Атропин можно использовать для ускорения синусового ритма, если частота сердечных сокращений слишком медленная.

Все тропонины были отрицательными.

Формальное эхо было нормальным.

Вот еще 4 ЭКГ, записанные в последующие часы:

Опять нерегулярный УИВР

Возврат к синусовому ритму

Это обычный регулярный УИВР

Еще один обычный регулярный УИВР

Что касается этой первой ЭКГ, я не был полностью уверен, поскольку никогда не видел и не слышал о нерегулярном УИВР и не могу найти сообщений о нем в литературе. Но я видел УИВР у молодых людей с травмой (см. случай ниже).

Поэтому я отправил это Кену Грауэру, и вот его комментарии:

===========================
Для ясности — я воспроизвел на рисунке 1 ЭКГ, которую мне прислал доктор Смит.
===========================

Рисунок 1: ЭКГ, отправленная Кену Грауэру (показывающая некоторое подобие «групп» комплексов).

Привет, Стив. Это выглядит ОЧЕНЬ странно... Я не вижу зубцов P. При огнестрельном ранении груди и тем, что определенно выглядит как заметные изменения ST (включая выраженную элевацию ST в I, aVL) — предположительно имеется серьезное повреждение сердца, которое может вызвать «странные ритмы».

• QRS ОЧЕНЬ широкий, а очень широкий Q в отведении I (показывающий заметное отклонение оси) определенно указывает на желудочковую этиологию. Многие отведения выглядят почти как дельта-волны, но я ненавижу диагностировать дельта-волны, когда нет зубцов P.
• Это НЕ кажется достаточно нерегулярным для ФП... Вместо этого наблюдается почти «группы комплексов» с «периодикой Венкебаха». То есть интервалы R-R уменьшаются внутри групп - и паузы (т.е. между комплексами №3-4; 8- 9 и 13-14) менее чем в два раза короче кратчайшего интервала R-R.
• Я предполагаю, что это нерегулярный ускоренный желудочковый ритм (который может возникнуть при «триггерной» активности) — возможно, с проведением Венкебаха за пределами эктопического желудочкового фокуса.
• Тем не менее, при ФП + полная АВ-блокада не исключено проявление проводимости Венкебаха за пределами АВ-узла (мы видели это, когда токсичность Дигиталиса была обычным явлением...) — но я предполагаю, что в этом случае имеется «триггерная» нерегулярная активность УИВР...
• В любом случае, я не думаю, что буду пытаться лечить этот ритм, учитывая разумную частоту желудочковых сокращений (и я надеюсь, что ритм улучшится по мере лечения его огнестрельной раны груди...).

===========================

Ранее, у нас был подросток с травмой и болью в груди, у которого также был УИВР:

Подросток с травмой, болями в груди и ритмом с широкими комплексами

Из этого сообщения: «УИВР НЕ распространен у здоровых детей. Я приложил статью и аннотацию (к сожалению, эта статья на японском языке...), которые документально подтверждают, что вы МОЖЕТЕ, однако, иногда обнаружить УИВР у здоровых детей — и Я полагаю, что именно это мы и имеем. Возможно, обстоятельства госпитализации в отделение неотложной помощи вызывают небольшое ускорение частоты желудочков, что позволяет всему этому произойти».

Вот полный текст статьи: Accelerated Idioventricular Rhythm: History and Chronology of the Main Discoveries