Из архива Смита: Стойкие боли в груди, повышение тропонина и нормальная ЭКГ в полночь

Оригинал - здесь.

Мужчина среднего возраста поступил в полночь после 14 часов постоянной, тяжелой загрудиной боли с иррадиацией в горло и в челюсть с 2-х сторон и сопровождавшейся потоотделением. Боль не купировалась ничем. Боль не была позиционной, плевритической или воспроизводимой. У пациента не было медицинского анамнеза. АД 110/60. Физическое исследование было нормальным, шумов в сердце также не было.

Я порылся в причинах для такого позднего поступления, думая вначале, что, возможно, боль усилилась только в последнее время, или же боль была прерывистой до последнего момента, но пациент подтвердил, что эта боль реально была постоянной в течение 14 часов и не было никаких существенных изменений, или кого-то, кто кто настаивал на его обращении к врачам.

Вот его первая ЭКГ: 

• Я расценил эту ЭКГ как нормальную.
• Кто-то может сказать, что здесь есть депрессия ST в II, III и aVF, но это всего лишь предсердная волна реполяризации.
• Вы можете увидеть нисходящий отрезок PR и точка соединения PR и R также оказывается сниженной. И, таким образом, не имеется элевации точки J по отношению к точке PR-Q.
• Отклонение сегмента ST измеряется в точке J по отношению к переходу PQ.
• «Нижняя» депрессия ST сказала бы нам, что есть мизерная элевация ST в aVL и могла бы быть ключом к высокому боковому ИМ.

Спустя несколько лет я отправил эту ЭКГ королеве, но она тоже не смогла ничего увидеть:

Пациенту был дан аспирин и взята кровь на тропонины. Если это ИМ, то через 14 часов тропонины должны быть повышены.

Тропонин I оказался 4,1 нг/мл (неопределяемый уровень = 0,030 нг/мл), что является диагностическим критерием повреждения миокарда.

Мы записали задние отведения ЭКГ:

 

Задние отведения V7-V9. Записаны вместо V4-V6!!!

• V4-V6 перемещаются назад и в действительности являются V7-V9.
• «Критерии» для задних ИМпST составляют 0,5 мм элевации ST хотя бы в одном отведении.
• Имеется нулевая элевация ST.
• Есть высокие R в V2, что может быть признаком старого или хорошо развитого заднего ИМ
• Тем не менее, на ЭКГ нет никаких признаков острого инфаркта миокарда вообще.

Мы дали тикагрелор, гепарин и сублингвально нитроглицерин, планируя начать его в/в инфузию, но внезапно АД упало до 80/50 прямо перед началом в/в введения.

Время шло, а боль легче не стала.

Чтобы  вы сделали?

Подъем тропонина диагностичен для повреждения миокарда. Является ли это повреждение острым или хроническим?

Имелся нормальный креатинин и никаких признаков сердечной недостаточности и никакой другой причины хронического повреждения, поэтому это повреждение должно быть острым!

Острое повреждение миокарда:

1. Является ли это инфарктом миокарда, или, возможно, миокардитом?
2. Если это ИМ, то он типа 1 или 2?
3. Является ли он ИМпST или ИМбпST?
4. Имеется ли острая постоянная окклюзия?

У пациента не было гипертонии, отсутствует тахикардия, нормальный уровень гемоглобина, нет указаний на употребления наркотиков, нет гипотонии / шока, ни шума стеноза аорты.

Пациент до того находился в длительной поездке, что предполагает возможную легочную эмболию (это было маловероятно, учитывая отсутствие тахикардии, гипоксии, или каких-либо других симптомов ТЭ), поэтому мы направили в лабораторию кровь на D-димер. [Мы также внимательно осмотрели его корень аорты как парастернальным, так и супрастернальным сечением, и аорта была нормальной.] D-димер оказался ниже уровня обнаружения, что исключает ТЭ и делает маловероятным диссекцию аорты.

Так что это не тип 2 ИМ. И это не ТЭЛА или диссекция аорты.

Прикроватная эхо показало хорошую функцию ЛЖ, но была недостаточно качественной для оценки движения стенки. Мы попытались провести Speckle Tracking, но не смогли получить достаточно четкие изображения даже без контраста.

Мы не могли исключить острую окклюзию эпикардиальной коронарной артерии (большой).

Что бы Вы сделали перед тем, как будить рентгенхирургов?

Я позвонил дежурному кардиологу, и мы решили, что нам нужно готовить рентгеноперационную.

Было обнаружено, что у пациента имеется острая 100% окклюзия проксимального сегмента огибающей до 2-й артерии тупого края. Стеноз был открыт и стентирован, время дверь-баллон составило около 120 минут (это долго для ИМпST, но очень мало для ИМбпST высокого риска).

ЭКГ после катетеризации показана ниже: 

ЭКГ без существенной динамики.

Третий анализ тропонина был взят до открытия артерии - на 6,2 нг/мл. 4-й, после открытия артерии и высвобождения тропонина из сердечного кровотока? составил уже 99,9 нг/мл

Так что это был очень большой ИМ!!

Рутинное контрастное УЗИ на следующее утро было трудно технически, но показало нижний дискинез. Пока неясно, является ли это «нижнебазальным» ИМ, что является новым УЗ-термином вместо «заднего» (прим. авторов - для нас так и старым!).

Уроки

Острая окклюзия коронарных артерий может произойти вообще без каких-либо изменений ЭКГ. Некоторые ИМбпST требуют немедленной ангиографии±ЧКВ чтобы сохранить жизнеспособный миокард в зоне риска. Пациент с значимыми клиническими подозрениями на ИМ должен быть направлен на ангиографию±ЧКВ. Это не только мое мнение, а мнение Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца (примечание авторов - и не только Американцев!).

Это из гайдлайна 2014 ACC/AHA. Более ранние версии - более конкретны. «Подгруппа больных с рефрактерными ишемическими симптомами или гемодинамической нестабильностью или нестабильность. ритма являются кандидатами для неотложной коронарной ангиографии и реваскуляризации.»

Вот европейские рекомендации: сроки инвазивной стратегии -  немедленная инвазивная стратегия (менее 2 ч) у пациентов с очень высоким риском НС/ОКС (т.е., по меньшей мере, один критерий очень высокого риска в соответствии с таблицей ниже, которые в целом были исключены из РКИ из-за плохого краткосрочного и долгосрочного прогноза, при отсутствии неотложной терапии (т.е. менее 2 ч от госпитализации, аналогично ведению ИМпST) рекомендована инвазивная стратегия с рекомендацией выполнить реваскуляризацию, независимо от ЭКГ- находок или биомаркеров.

Эта группа включает включает:

1. Больных с ОКС и гемодинамической нестабильностью
2. Больных с ОКС и острым отеком легких
3. Больных с ОКС и электрической нестабильностью
4. Больных с ОКС и рефрактерными болями в грудной клетке или рефрактерной ишемией по данным ЭКГ, обычно депрессии ST

Пациент, поступающий с болью в грудной клетке и необъяснимым повышением тропонинов, имеет острый инфаркт миокарда. Если боль не поддается медицинскому управлению, независимо от того, что выявляется на ЭКГ, пациент должен в экстренном порядке направляться на ангиографию ± ЧКВ.

Пять копеек от АЛЦ: если есть инфаркт (типа подъем тропонинов), но вы на ЭКГ его не видите - ищите окклюзию огибающей!