Задача: У какого пациента более сильная боль в груди?

Оригинал: Which patient has the more severe chest pain?

Двое мужчин среднего возраста обратились с жалобами на боль в груди.

У кого из них на момент записи ЭКГ была более сильная боль в груди?

Вот ЭКГ пациента 1, записанная примерно через 2 часа после появления боли:

Массивный переднебоковой ИМпST/ИМП
Пик тропонина I более 60 000 нг/л.

Вот ЭКГ пациента 2, записанная примерно через 2 часа после появления боли:

Это ИМО, но это не ИМпST.
Пик тропонина I 440 нг/л

Пациент 1 (вверху) с массивной элевацией ST во время записи ЭКГ жаловался на боль в груди 5/10.

Пациент 2 (вторая ЭКГ) с очень тонким ИМО во время записи ЭКГ жаловался на боль в груди 10/10.

Дело вот в чем: тяжесть боли пациента мало коррелирует с элевацией ST, размером инфаркта или тяжестью патологии (см. ссылку 1 ниже). Однако выраженность боли связана с быстрым вмешательством, поскольку пациенты с сильной болью обращаются за помощью раньше, и врачи уделяют им больше внимания (см. ссылку 2 ниже).

Посмотрите эти 2 статьи

Связь между тяжестью боли в груди на догоспитальном этапе и повреждением миокарда при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: апостериорный анализ исследования AVOID (Association between pre-hospital chest pain severity and myocardial injury in ST elevation myocardial infarction: A post-hoc analysis of the AVOID study) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352906721001871

Основание

Мы стремились определить, существует ли связь между тяжестью боли в груди на догоспитальном этапе и маркерами повреждения миокарда.

Методы и результаты

В этот ретроспективный когортный анализ исследования AVOID были включены пациенты с подтвержденным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), получавшие лечение в службах неотложной медицинской помощи. Первичной конечной точкой была связь между тяжестью начальной боли в груди на догоспитальном этапе, сердечными биомаркерами и размером инфаркта на основании данных магнитно-резонансной томографии сердца. Группы были разделены на категории на основе боли в груди от умеренной до сильной (боли по числовой шкале оценки ≥ 5/10) или тяжести менее умеренной для сравнения процедурных и клинических результатов. В анализ были включены 414 пациентов. Выявлена слабая корреляция между начальной тяжестью боли в груди на догоспитальном этапе и пиком креатинкиназы (r = 0,16, p = 0,001) и пиком сердечного тропонина I (r = 0,14, p = 0,005). Оба фактора перестали быть значимыми после поправки на известные мешающие факторы. Не было выявлено связи между умеренной и сильной болью в груди по прибытии и серьезными нежелательными сердечно-сосудистыми событиями через 6 месяцев (20% против 14%, p=0,12). Выявлена слабая корреляция между анамнезом ишемической болезни сердца (r = 0,16, p = 0,001), чрескожным коронарным вмешательством (r = 0,16, p = 0,001), левой передней нисходящей артерией (r = 0,12, p = 0,012) как виновником поражения сосуда и слабая отрицательная корреляция между возрастом (r = -0,14, p = 0,039) и болью в груди.

Заключение

Была выявлена лишь слабая связь между выраженностью боли в груди на догоспитальном этапе и маркерами повреждения миокарда, что подтверждает более разумное использование опиоидной аналгезии с акцентом на комфорт пациента.

В этой статье показано, что интенсивность боли связана с более коротким временем открытия сосуда баллоном и, следовательно, с меньшим объемом инфаркта.

Сильная боль заставляет людей обращаться в отделение неотложной помощи для более быстрого лечения! Хорошо иметь ужасную боль!

И, как мы показали ранее, морфин приводит к замедлению сроков лечения и худшим результатам.

Оценка тяжести боли в груди является плохим прогностическим инструментом в диагностике инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (And as we have shown before, morphine leads to slower times to treatment and worse outcomes и Chest Pain Severity Rating Is a Poor Predictive Tool in the Diagnosis of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32947377/

Абстракт

Современные рекомендации по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) требуют стойкого подъема сегмента ST на электрокардиограмме, изменений сердечных ферментов и симптомов ишемии миокарда. Боль в груди является определяющим симптомом, который часто измеряется по 11-балльной шкале (0–10). Предполагается, что более выраженная боль в груди связана с большей вероятностью истинно положительного диагноза ИМпST. В этом ретроспективном обсервационном когортном исследовании рассматривались последовательные пациенты с ИМпST в период с 2 мая 2009 г. по 31 декабря 2018 г. Анализ стандартных показателей ИМпST включал положительную электрокардиограмму до вмешательства и время от первого медицинского контакта до вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний, ложноположительный диагноз, 30-дневная и 1-летняя смертность и 30-дневная повторная госпитализация. Тяжесть боли в груди оценивали при поступлении в больницу с наличием возможности проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства. Мы проанализировали 1409 активаций ИМпST (69% мужчин, возраст 66,3 ± 13,7 года). Из них у 251 (17,8%) не было обструктивного поражения, что соответствовало ложноположительному ИМпST. 466 (33,1%) сообщили о боли в груди с оценкой 0 при поступлении, 378 (26,8%) сообщили о легкой боли (1-3), 300 (21,3%) - об умеренной (4-6) и 265 (18,8%) тяжелая (7-10). Пациенты, поступившие без боли в груди, имели значительно более высокий уровень ложноположительного диагноза ИМпST. Увеличение тяжести боли в груди было связано с сокращением времени от первого медицинского контакта до вмешательства, а также снижением внутрибольничной, 30-дневной и 1-летней смертности. Тяжесть боли в груди при поступлении не коррелировала с вероятностью истинно положительного диагноза ИМпST, хотя она была связана с улучшением прогноза пациента в виде улучшения исходов и сокращения времени до реперфузии.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Сегодняшний пост доктора Смита подчеркивает очень важный клинический момент: «Тяжесть боли в груди пациента мало коррелирует с величиной подъема ST, размером инфаркта или тяжестью патологии».

• Тем не менее, наличие более тяжелой боли в груди часто дает непредвиденное преимущество, а именно: врачи неотложной помощи склонны уделять больше внимания пациентам с тяжелой болью в груди, что (по мнению доктора Смита) привело к более быстрой катетеризации сердца, а, следовательно, к большему количеству спасаемого миокарда при тяжелой боли в груди с перспективой лучшего долгосрочного прогноза.

У 2-го пациента в сегодняшнем случае (у которого была ЭКГ № 2) на момент записи его первоначальной ЭКГ была тяжелая (10/10) боль в груди. Но даже если в анамнезе этого пациента был гораздо менее тяжелая боль, любая новая боль в анамнезе в сочетании с исходной ЭКГ, как у этого пациента, должна немедленно привести к активации рентгеноперационной (или, по крайней мере, к быстрому повторению ЭКГ, буквально в течение нескольких минут после этой первоначальной ЭКГ — плюс поиск предшествующей записи для сравнения — с сильным подозрением, что очень скоро потребуется немедленная катетеризация).

=========================

Взгляните еще раз на первоначальную ЭКГ, которая была записана в сегодняшнем случае у Пациента 2 (для ясности я воспроизвел ее на рисунке 1).

• ПОЧЕМУ эта первоначальная ЭКГ должна привести к немедленной катетеризации (или, по крайней мере, очень тщательное обследование с подозрением, что очень скоро потребуется немедленная катетеризация) - даже если боль в груди отнюдь не тяжелая?

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ пациента 2.

МОИ мысли по поводу исходной ЭКГ пациента 2:

На ЭКГ №2 имеются заметные артефакты изолинии. Учитывая важность точной оценки ЭКГ у любого пациента с новыми симптомами, я бы немедленно повторил эту первоначальную запись. С учетом сказанного:

• Наш «глаз» должен сразу же уловить «картинку» QRST в отведении III, в котором имеется непропорционально большой зубец Q (практически такой же глубины, как высота зубца R в этом отведении) – в дополнение к едва заметному, но реальному выпрямлению сегмента ST + элевация + терминальная инверсия зубца Т.
• Менее выраженный, но все еще присутствующий — это едва заметный острейший ST-T в соседнем отведении aVF.
• У пациента с любой новой болью в груди (даже если она относительно легкая) — распрямление сегмента ST с небольшой депрессией в отведении aVL соответствует реципрокному изменению, которое подтверждает подозрение на недавний или острый нижний ИМО.
• В норме – в передних отведениях V2, V3 должна быть небольшая косовосходящая элевация ST. Но это не то, что мы видим в грудных отведениях с СИНИМИ стрелками, которые вместо этого предполагают небольшую, но реальную депрессию ST, что вполне может указывать на связанный задний ИМО.
• ПОДЧЕРКИВАЕМ: приведенные выше данные ЭКГ чрезвычайно неуловимы. Но, учитывая «основной смысл», выделенный д-ром Смитом выше (= тяжесть симптомов не обязательно коррелирует с тяжестью патологии) – и наличие даже легкой боли в груди у пациента с данными, наблюдаемыми на ЭКГ № 2 – очень необходимо тщательное исследование (т. е. последующее наблюдение с помощью серийных записей и тропонинов + поиск предшествующей ЭКГ пациента) — с мыслью, что нам нужно доказать, что немедленная катетеризация не показана (а не наоборот).