Четыре передних ИМпST: острый и реперфузированный по сравнению с не реперфузированным, подострый и реперфузированный по сравнению с не реперфузированным

Пока Стив в отпуске, хочу предложить хоть и старое, но крайне инфрормативное обзорное сообщение Смита: Four anterior STEMIs: acute and reperfused vs. won't reperfuse, subacute and reperfused vs. not reperfused

Эти 4 случая за короткий период времени иллюстрируют острый и подострый ИМ с реперфузией и отсутствием реперфузии (или неудачной реперфузией). Зубцы QS и глубина инверсии зубца Т очень полезны для определения длительности повреждения («остроты» ЭКГ), жизнеспособности миокарда и проходимости пораженной инфарктом артерии. Сохранение подъема сегмента ST помогает определить состояние миокарда после реперфузии.

Определение: полная потеря зубца R означает наличие зубца QS (единственный глубокий отрицательный зубец). Сохранение зубца R может означать, что за начальным зубцом Q следует зубец R (это называется комплексом QR. Прописные и строчные буквы Q (q) или R (r) используются для обозначения меньших или больших зубцов).

Случай 1

Этот 57-летний мужчина с диабетом жаловался на общую утомляемость, миалгии и артралгии, легкую субъективную лихорадку и озноб, а также тошноту. Он рассказал, что его руки и голова кажутся «тяжелыми», у него были головная боль, позывы на рвоту и головокружение, а также жжение в груди как при изжоге. Пульс у него был 114. В остальном физикальное исследование было нормальным.

Имеются зубцы QS в прекардиальных отведениях с некоторым сохранившимся зубцом R в V2 (зубец Qr). Имеется стойкая элевация ST, но нет инверсии зубца T. Зубцы Т невысокие (высокие острейшие зубцы Т являются маркерами ишемизированного, но жизнеспособного миокарда). Тот факт, что их здесь нет, говорит о том, что ИМ завершается. То, что они не инвертированы, говорит нам о том, что артерия все еще закрыта. Но наличие небольшого зубца R дает некоторую надежду на то, что может остаться какой-то жизнеспособный миокард. [Элевация ST в боковых отведениях с нижней реципрокной депрессией ST говорит нам о том, что это проксимальная ПМЖВ]

Ангиография показала 100% проксимальную окклюзию ПМЖВ и другие поражения коронарного русла. Окклюзия была открыта. Исходный тропонин I был > 50 нг/мл; последующие недоступны. Эхокардиография на следующий день после госпитализации показала ФВ 30-35% и акинез передневерхушечной стенки с тромбом ЛЖ [они часто формируются при полном или почти полном (без ранней реперфузии) переднем ИМпST из-за акинезии/стаза].

Еще через 2 дня была записана вот эта ЭКГ:

Элевация ST все еще присутствует. Стойкая элевация ST через 3 дня после почти трансмурального ИМ предвещает возможную аневризму ЛЖ.
ЭхоКГ в это время показало некоторое улучшение ФВ до 40%, но сохранялись акинез и тромбоз.

Случай 2

Этот 42-летний мужчина с диабетом жалуется на кашель и боль в ногах. Двумя днями ранее он проснулся от кашля в 3 часа ночи. Несмотря на агрессивные расспросы, он отрицал боль в груди, но сказал одной медсестре, что у него было жжение в груди, и поэтому ему записали ЭКГ:

Имеются глубокие зубцы Q и QS в прекардиальных отведениях V2-V3, с небольшим зубцом R, оставшимся в V4. Сегмент ST сильно приподнят, а зубцы Т глубоко инвертированы. Также имеется инверсия T в I и aVL (проксимальный отдел ПМЖВ) и зубец Q в III.

Симптомы были длительными, но прерывистыми, и была небольшая боль в груди, если она вообще была. Поэтому всю продолжительность повреждения необходимо оценивать по ЭКГ. Даже при наличии боли в груди ЭКГ является более надежным индикатором продолжительности повреждения, чем симптомы. Здесь есть несколько зубцов QS, говорящих нам о том, что, вероятно, имеется инфаркт значительного количества миокарда, но также есть сохраненный зубец R в отведении V4, указывающий на некоторый объем жизнеспособного миокарда. Глубокая инверсия зубца T также говорит нам о том, что осталось значительное количество жизнеспособного миокарда и что артерия, скорее всего, открыта. Очень маловероятно, что это морфология аневризмы ЛЖ, когда элевация ST такая высокая, а инверсия зубца T такая глубокая.

Катетеризация показала 95% окклюзию ПМЖВ с кровотоком. Эхо показало нарушение движения передней стенки. Пик тропонина I составил 52 нг/мл (значительная потеря миокарда, но не всей передней стенки)

Случай 3

Этот 67-летний мужчина с гипертонической болезнью и ГЭРБ поступил с жалобами только на потливость и симптомы ГЭРБ продолжающиеся 60 минут. У него была догоспитальная ЭКГ:

Явный переднебоковой острый ИМпST

Пациент получил только аспирин, и боль у него сразу прошла:

Четкое разрешение всей элевации ST, только с некоторой остаточной инверсией зубца T в I и aVL. ПМЖВ быстро реперфузировалась.

Был стентирован открытый 90% стеноз ПМЖВ. Пик тропонина I составил 0,3, поэтому потери миокарда практически не было.

Вот ЭКГ на следующее утро:

Был настолько маленький инфаркт, что были только боковые, но не передние реперфузионные  зубцы Т (в норме после реперфузии ПМЖВ были бы волны типа Wellens). Зубцы T меньше, чем они были сразу после реперфузии, что иллюстрирует наличие острейших зубцов T как вскоре после окклюзии (когда сегмент ST находятся на пути вверх), так и вскоре после реперфузии (когда сегмент ST находится на пути вниз).

Случай 4

51-летний мужчина со стентом поступил с 30-минутной болью в груди:

Явный переднебоковой очень острый ИМпST с острейшими зубцами T

Его немедленно взяли на ЧКВ с успешной реперфузией 100% окклюзированной проксимальной ПМЖВ и временем дверь-баллон 35 минут. Эта ЭКГ была записана через 2,5 часа после ЧКВ:

В V2 имеется отчетливый зубец QS с некоторой стойкой элевацией ST, что свидетельствует о неполной реперфузии мелких сосудов и значительном инфаркте.

У пациента после ЧКВ сохранялась ишемия, и далее во время пребывания в отделении интенсивной терапии у него был эпизод полиморфной ЖТ. Эта ЭКГ была записана на следующее утро:

Имеются зубцы QS в V2 и V3 с довольно неглубокой инверсией зубца Т, что свидетельствует о значительной потере миокарда.

Пиковый уровень тропонина I составил 84 нг/мл, и имело место большое нарушение движения передней стенки, несмотря на очень быстрое лечение и время от появления симптомов до баллона 65 минут.

Иногда даже при очень быстрой реперфузии происходит значительная потеря миокарда из-за обструкции нижележащих мелких сосудов. Это можно увидеть на ангиограмме как отсутствие «румянца миокарда» и измерить по степени перфузии миокарда по TIMI (оценки TMP 0–3, точно так же, как оценки потока TIMI 0–3).

Как оказалось, лучшим показателем реперфузии является TMP (а не поток TIMI), а лучшим неинвазивным показателем TMP является ЭКГ, измеряемая по разрешению элевации ST на ЭКГ («разрешение ST»), с 70% разрешением, связанным с высокой степенью TMP. ЭКГ, как оказалось, является лучшим предиктором, лучше оценки TMP, потому что TMP измеряет проходимость микрососудов, а ЭКГ измеряет клеточную жизнеспособность.