Мужчина 30 лет с остановкой сердца, электромеханической диссоциацией и УЗИ сердца

Оригинал: 30 Year Old with Cardiac Arrest, PEA, then Cardiac Ultrasound

30-летний мужчина упал в обморок после периодических жалоб на боль в груди. Он был без сознания. Первые очевидцы думали, что пальпировали нитевидный пульс.

Когда приехали медики, пульса не было. Полная СЛР была начата с помощью устройства LUCAS (устройство для автоматической компрессии). Больной был интубирован, использовано устройство с регулированием внутригрудного давления (ResQPod). Были предприняты другие стандартные меры при остановке сердца.

Вот полоска ритма (это две отдельные записи):

Начальный ритм регулярный, с широкими комплексами, с конкордантной элевацией сегмента ST, что указывает на ИМпST. Следующим ритмом может быть фибрилляция желудочков.

Реанимировать пациента на месте не удалось, но он был доставлен в отделение неотложной помощи примерно через 30 минут после полной остановки сердца.

По прибытии, как обычно, было проведено очень короткое УЗИ для оценки функции желудочков.

Что Вы видите? См. пояснение ниже, со стрелками

Белые стрелки обозначают очень большой тромб (сгусток) в перикарде. Красная стрелка указывает на небольшое количество жидкой крови в перикарде. Синяя стрелка указывает на правый желудочек, где наблюдается полный застой кровотока. Зеленая стрелка указывает на едва сокращающийся ЛЖ.

Вот еще одна короткая запись до возобновления компрессий грудной клетки:

Вот вид во время непрямого массажа сердца LUCAS

Конечно, компрессии грудной клетки бесполезны при массивной тампонаде. Даже когда сердце полностью бьется само по себе, оно остановится в случае тяжелой тампонады, потому что оно не может создать адекватное давление для перфузии миокарда. Так как же внешнее сжатие будет иметь какой-либо эффект?

Чтобы компрессия сердца подействовала, сгусток должен быть удален.

Хотя казалось, что надежд на выздоровление мало, быстро была выполнена левосторонняя торакотомия. Была выполнена перикардиотомия, и этот сгусток был удален:

Огромный сгусток извлечен из перикарда. Он примерно 30 см х 15 см.

Несмотря на внутреннюю компрессию сердца, внутрисердечное введение адреналина, несколько внутренних дефибрилляций по поводу ФЖ и другие стандартные попытки реанимации, реанимировать его не удалось. Реанимация оказалась бесполезной.

Чем вызван этот гемоперикард?

Возможные этиологии включают:
1. Геморрагический перикардит, но в основном это будет выпот с примесью крови, а не гемоперикард и уж точно не свернувшаяся кровь.
2. Разрыв миокарда вследствие ИМ.
3. Разрыв миокарда из-за травмы (может быть скрытым, может быть из-за компрессии грудной клетки)
4. Разрыв аневризмы коронарной артерии

Вот УЗИ аорты через супрастернальный доступ:

Изображение со стрелками:

Эти стрелки указывают на клапан. Это расслоение аорты. Диаметр аорты также избыточен (больше 4 см — это ненормально, здесь же около 6 см).

Вскрытие показало диссекцию аорты по Дебейки 1 (от свода до бифуркации подвздошной кости)

Схема Стэнфордской классификации и классификации Де Бэйки. Тип A соответствует нескольким типам в классификации Де Бэйки. Фиолетовыми стрелками указано место первичного дефекта, синими стрелками ток крови по руслу.

Таким образом, у этого несчастного молодого человека в очень молодом возрасте произошло расслоение аорты, которое рассекло и  перикард, что привело к гемоперикарду и тампонаде, что вызвало гемодинамический коллапс. Пульс, по свидетельству первых очевидцев, были нитевидным, и недостаточным для перфузии  мозга. Таким образом, он был без сознания. Вскоре после этого гипотензия с последующей плохой перфузией его коронарных артерий привела к тяжелой ишемии с трансмуральной/субепикардиальной ишемией и широким комплексом, а затем, в конечном итоге, к фибрилляции желудочков.

Причины беспульсовой электрической активности (5Г и 5T), согласно рекомендациям по СЛР:

Те, что выделены жирным шрифтом, особенно вероятны при узких комплексах QRS.

• Гиповолемия
• Гипоксия
• Ионы водорода (ацидоз)
• Гипер/гипокалиемия
• Гипо/гипергликемия

• Тампонада
• Токсины
• Напряженный пневмоторакс
• Тромбоз (инфаркт миокарда)
• Тромбоэмболия (легочная эмболия)

Была ли возможность реанимации с помощью торакотомии? Вероятно, нет, но стоит попробовать.

Раз есть полная остановка вследствие тампонады и она продолжается так долго, я считаю, что реанимация бесполезна. Однако у молодого пациента 30 лет надо сделать все возможное.

Вот отличная опубликованная серия случаев разрыва миокарда, написанная моим коллегой Дэйвом Пламмером.  Plummer D et al. Emergency Department Two-Dimensional Echocardiography in the Diagnosis of Nontraumatic Cardiac Rupture. Annals of EM 23(6):1333-1342; June 1994.  Все эти пациенты имели ЭКГ с подъемом сегмента ST, но УЗИ показало перикардиальную жидкость (не сгусток), и у пациента был ИМ с разрывом.