Почти одновременно мне прислали две ЭКГ. Что бы вы порекомендовали?

Автор Пенделл Мейерс: Two ECGs texted to me in the same hour. What would you recommend?

Оба этих случая были отправлены мне без какой-либо информации, кроме того, что в обоих случаях это были взрослые лица с острой болью в груди. Каков был бы ваш ответ?

Случай 1:

Случай 2:

Что если я добавлю, что в Случае 1 исходный тропонин ненормальный, а в Случае 2 исходный тропонин нормальный?

Случай 1

Пожилой мужчина поступил с болью в груди. Его жизненные показатели были в пределах нормы, за исключением легкой гипертензии.

Вот его ЭКГ, записанная в приемном:

Что вы думаете?

Я ответил: «Я просто вижу ГЛЖ без признаков ИМО».

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: Не ИМО с высокой уверенностью.

Затем я узнал, что из=за беспокойства передним «ИМпST» в V1-V2 был активирован код ИМпST.

Активация катетеризации была должным образом отменена кардиологом.

Тропонин I высокой чувствительности составил 23 нг/л. Еще два серийных тропонина составили 23 нг/л.

У него не было ИМО.

Мы думаем, что у Королевы Червей может быть возможность уменьшить количество таких ложноположительных срабатываний катетеризации. Мы изучим это в ближайшее время.

Случай 2

Мужчина 60 лет поступил с острой болью в груди, появившейся примерно за 1 час до обращения:

Что вы думаете?

Я ответил: «Совершенно отчетливый ПМЖВ ИМО».

Имеются диагностические острейшие зубцы T в V2-V5, I, aVL и II. В V1 элевация ST 0,5 мм, в V2 элевация ST 1,0 мм. В aVL также имеется элевация ST 0,5-1,0 мм. В V3-V6 и II, III, aVF имеется депрессия точки J. Таким образом, отведения V3-V5 и II имеют идеальную морфологию deWinter.

Также, если использовать формулу ПМЖВ ИМО: QT = 420, RAV4 = 5 мм, QRSV2 = 6 мм, STE60V3 = 2,5 мм, значение равно 22,2 (ПМЖВ ИМО!). Если частота сердечных сокращений ниже 60, не корректируйте QT.

Таким образом, это НЕ соответствует критериям ИМпST (хотя по состоянию на 2022 год это формальный «эквивалент ИМпST», если все согласны с тем, что это морфология deWinter, для которой в настоящее время нет объективного определения).

Смит: мое необъективное (субъективное) определение: «Острейший зубец T с косовосходящей депрессией сегмента ST».

Заключение королевы: ИМО с высокой уверенностью.

Его немедленно доставили в рентгеноперационную, где был обнаружен 100% тромботический стеноз проксимального отдела ПМЖВ. У него также была необструктивная (не виновник) болезнь ПКА и нормальная огибающая.

Вентрикулограмма показала ФВ 35% с передневерхушечным акинезом.

После прохождения проводника через окклюзию.

После того как поток восстановился.

ЭКГ сразу после катетеризации. Зубцы Т начинают становиться менее острыми. ЭКГ больше нет, но мы надеемся, что они покажут продолжающуюся эволюцию реперфузии.

Первый тропонин (тропонин I высокой чувствительности) оказался в НОРМАЛЬНОМ ДИАПАЗОНЕ на уровне 14 нг/л (норма до 20 нг/л для мужчин в этом анализе).

Второй тропонин был уже 17 962 нг/л, и больше ничего не заказывали.

Формальное эхо показало ФВ 40%, гипокинез передней/переднеперегородочной/передневерхушечной стенок.

Окончательный диагноз: передний «ИМпST».

Несмотря на то, что этот пациент никогда ни на одной ЭКГ не соответствовал критериям ИМпST, он помечен как «ИМпST», потому что его лечили как «ИМпST». Он будет внесен в реестр ИМпST. Его время от двери до реперфузии будет тщательно проверено на предмет возможных неустранимых задержек.

Часто меня беспокоит, что ярлыки «ИМпST» и «ИМпST» просто применяются ретроспективно, чтобы соответствовать тому, какой тип помощи был оказан (неотложная или не неотложная помощь), а не для того, чтобы соответствовать фактической исходной ЭКГ пациента или фактической патологии.

********

Предупреждение: Далее невежественные брюзжания, основанные только на анекдотах и т. д.

********

Этот случай демонстрирует еще одну лицемерную ложь, заложенную в парадигме ИМпST:

Критики ИМО говорят, что ИМпST полезен, потому что он позволяет использовать проспективную маркировку, которую может применить любой (конечно, это неправильно, его межэкспертная надежность низкая).

Тем не менее, в то же время, когда они выдвигают этот аргумент, они знают, что на самом деле в большинстве случаев он применяется не проспективно, а скорее ретроспективно, в конце курса лечения пациента, лечащим кардиологом.

Несмотря на то, что мы говорим вслух и проспективно, что критерии ИМпST определяют ИМпST и решают, следует ли пациента срочно доставить в рентгеноперационную, на самом деле никто даже не возлагает на врача ответственность за правильную постановку окончательного диагноза.

Если ЭКГ не соответствует критериям ИМпST, но у пациента имеется закрытая артерия и ужасный исход, то (поскольку не было критериев ИМпST и, таким образом, пациент не получил экстренной реперфузии), окончательный диагноз почти всегда «ИМбпST» и таким образом, неадекватное лечение острой коронарной окклюзии не имеет последствий.

Даже если ЭКГ пациента соответствует критериям ИМпST, это может не восприниматься таковым. В таком случае интервенционист может просто поставить окончательный диагноз «ИМбпST», и он не корректируется (по моему опыту).

Последствия для данных: в обоих этих сценариях пациент вводится в национальную базу данных как ИМбпST, а время от двери до реперфузии не проверяется, не учитывается для показателей «ИМпST», даже если пациент умирает вследствие отсроченного лечения ОКС.

И в этом случае мы имеем противоположную ошибку: поскольку у этого пациента сразу было правильно понято, что у него острая коронарная окклюзия ИМ, и он лечился в экстренном порядке, его бы классифицировали как «ИМпST», хотя у него по определению ИМбпST.

Везде, где я знаю (всего около 5 систем), ЭКГ даже не записываются в «базу данных ИМпST». Таким образом, единственное доказательство, которое предположительно имело значение между тем, был ли у пациента ИМпST или ИМбпST, это просто название парадигмы ИМ и дихотомия базы данных по улучшению качества, а мы даже не сохраняем изображение ЭКГ.

Я спросил об этом для моей базы данных ИМпST в моей больнице, и реакция была недоверчивой. Никому и в голову не приходило сохранять ЭКГ в базе данных ИМпST/ИмбпST. Кто бы этого хотел???

Я спросил: «Как вы тогда узнаете, правильно ли они были введены как ИМпST или ИМбпST?»

«Ну, мы просто используем окончательный диагноз из стационарной карты», — говорят они.

Какой фарс. Определение, основанное на измерениях, которые на самом деле никто даже не измеряет, которое на самом деле не соответствует фактическому результату, которое предположительно является проспективным и ретроспективным определением ОИМ, но затем может быть просто проигнорировано при вводе окончательного диагноза - окончательный диагноз, который является основой для всех регистров, исследований и клинических отзывов, однако информация, необходимая для вынесения решения по этому диагнозу, даже не записывается в базы данных.