Боль в груди и шок: есть ли на этой ЭКГ ИМО правого желудочка? И следует ли ему проводить наружную кардиостимуляцию?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров.

Оригинал: Chest pain and shock: Is there a right ventricular OMI on this ECG? And should he undergo trancutaneous pacing? Перевод и адаптация Цепова А.Л.

50-летний мужчина поступил с сильной болью в груди и в состоянии шока. Его догоспитальная ЭКГ диагностировала нижний задний ИМО.

Пациент клинически находился в шоке с лактатом 0,88 ммоль/л. Систолическое АД было 108 (если можно доверять давлению в манжете), но, по-видимому, поддерживалось АД только за счет очень высокого системного сосудистого сопротивления.

Он был серого цвета, с холодной кожей.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Отмечается брадикардия с узловым выскальзывающим ритмом.

Что с предсердной активностью? Это остановка синусового узла с выскальзыванием из АВ-узла? Или это мерцательная аритмия с полной атриовентрикулярной блокадой и выскальзывающим ритмом из АВ-узла?

Имеется явный нижний + задний ИМпST(+) ИМО.
Но также и некоторая элевация ST в боковых отведениях.
Итак, нижний, задний и боковой ИМО.

Есть ли также ИМО правого желудочка (ИМ ПЖ или ИМО ПЖ)?

Мы изучали это (см. Бишоф, Уоррал, Смит ниже).

В исходных 12 отведениях любая элевация ST в V1 при наличии нижнего ИМО очень специфична и примерно на 70% чувствительна для ИМО правого желудочка. Это потому, что V1 находится прямо над ПЖ.

ОДНАКО, это применимо только в том случае, если в отведении V2 НЕТ депрессии ST. Депрессия ST в V2 «тянет» сегмент ST в V1, тем самым сводя на нет любые признаки ИМ ПЖ.

На самом деле, если в V2 имеется значительная депрессия ST, а в V1 НЕТ, является признаком вероятного ИМ ПЖ, как и следовало ожидать, ассоциированной депрессии ST в V1 вследствие заднего ИМО.

Это также верно для V4R: его чувствительность сильно падает при наличии заднего ИМО. См. ссылку на Косугэ ниже.

Таким образом, отсутствие элевации ST в V1 никоим образом не исключает ИМ ПЖ, и даже отсутствие элевации ST в V4R не исключает его.

Что делать?

Мы записали ЭКГ, на которой V1-V3 были помещены в положение V4R-V6R, а V4-6 были помещены в V7-9, чтобы (академически) подтвердить задний ИМО. Я говорю академически, потому что депрессия ST в V2 является диагностической - задние отведения НЕ нужны.

Вот:

Имеется элевация ST и острейшие зубцы Т в правых грудных отведениях, элевация ST в задних отведениях.
Это подтверждает нижний, задний, боковой и ИМ правого желудочка.

ИМ ПЖ часто приводит к шоку и (систолической) гипотензии. Поскольку давление в ПЖ обычно низкое (в отличие от ЛЖ), оно перфузируется систолическим артериальным давлением в дополнение к диастолическому, поэтому гипотензия очень вредна для ПЖ. К счастью для этого пациента, несмотря на то, что его сердечный выброс был ужасным, его системное сосудистое сопротивление поддерживало его АД на достаточно высоком уровне для ПЖ. В противном случае для поддержания систолического АД был бы показан норадреналин.

Что касается выскальзывающего ритма:
Комплексы узкие, и поэтому водитель ритма находится в пучке Гиса или выше (не ниже пучка Гиса). Когда комплекс узкий (выше пучка Гиса), он, вероятно, чувствителен к атропину.

Продолжение

Прикроватное УЗИ показало снижение ФВ ЛЖ и, конечно, брадикардию.

Был дан 1 мг атропина, и частота сердечных сокращений временно увеличилась до 60.

ИМ ПЖ частично объясняет шок. Показаны внутривенные жидкости для большей преднагрузки, но не слишком много, так как ПЖ может быть перегружен жидкостью, вызвать изгиб перегородки в полость ЛЖ, а затем снизить наполнение ЛЖ и его ударный объем и сердечный выброс, что приведет к ухудшению гипотензии, ухудшению перфузии ПЖ, ухудшение функции правого желудочка и более выраженной недостаточности правого желудочка.

Пока пациент ждал катетеризации рассматривалась чрескожная электрокардиостимуляция. А также интубация как для защиты дыхательных путей, так и для облегчения внешней кардиостимуляции. Врач-интервенционист беспокоился, что если электрокардиостимуляция была проведена, а затем по какой-то причине прервана, это может привести к асистолии.

Это действительно серьезное беспокойство, что стимуляция может выключить выскальзывающий ритм. Я спросил об этом нашего электрофизиолога, и он сказал, что в первую очередь беспокоит, когда выход находится НИЖЕ пучка Гиса. В любом случае, он сказал, что нужно продолжать давать атропин, пока он работает. Однако повышение пульса до 60 вряд ли «работает» для пациента, которому требуется гораздо больший сердечный выброс.

К счастью, пациент добрался до рентгеноперационной живым без кардиостимуляции и интубации.

Ангиограмма:

Виновник: тромботическая окклюзия проксимального отдела ПКА - стентирована.

Комментарий: Проксимальный означает проксимальный к краевой ветви правого желудочка, снабжающей ПЖ. Не все проксимальные окклюзии приводят к ИМО ПЖ, потому что у многих людей есть коллатерали от ПМЖВ к ПЖ.

Тропонины:

Исходное значение: 29 нг/л (это в пределах нормы, поскольку URL </= 35 нг/л)

Затем после ЧКВ: > 36 000 нг/л

ЭКГ после ЧКВ:

Зубцы Q, реперфузия и фибрилляция предсердий.

Позже этим же днем:

Синусовый ритм, предсердная экстрасистола, зубцы Q с признаками реперфузии.

ЭКГ на следующий день:

То же самое.

Уроки:

1. ИМ ПЖ из-за окклюзии проксимального отдела ПКА встречается в значительной части нижних ИМО.
2. Не все проксимальные окклюзии ПКА приводят к ИМ ПЖ (т. е. не всегда приводят к элевации ST в правых отведениях и к плохой функции ПЖ из-за коллатералей ПМЖВ).
3. Элевация ST в V1 умеренно чувствительна для ИМ ПЖ, но совсем не чувствительна при наличии депрессии ST в V2.
4. Депрессия ST в V2 без депрессии ST в V1 является признаком ИМ ПЖ.
5. ИМ ПЖ может вызывать гипотензию.
6. ПЖ кровоснабжается как во время систолы, так и во время диастолы.
7. ПКА кровоснабжает синусовый узел, и ИМО ПКА может привести к остановке синусового узла.
8. Атропин обычно действует при узловом ритме с узким комплексом.
9. Вы можете попробовать правые грудные отведения, чтобы помочь диагностировать инфаркт миокарда правого желудочка.
10. Чрескожная стимуляция не должна приводить к последующей нечувствительности к стимуляции, за исключением случаев, когда выскальзывание происходит ниже пучка Гиса. Такое выскальзывание приводит к более широким комплексам.

Цитируемая литература

In inferior myocardial infarction, neither ST elevation in lead V1 nor ST depression in lead I are reliable findings for the diagnosis of right ventricular infarction
Johanna E. Bischof , Christine I. Worrall , Stephen W. Smith

Реферат

Цель

Утверждается, что при наличии нижнего инфаркта миокарда (ИМ) депрессия сегмента ST в отведении I является точной для диагностики правожелудочкового (ПЖ) ИМ. Мы стремились оценить это утверждение, а также то, будет ли полезна элевация ST в отведении V1, с депрессией ST в V2 или без нее.

Методы

Ретроспективное исследование последовательного нижнего ИМпST, сравнивающее ЭКГ пациентов с ИМ ПЖ и без него, что определялось ангиографически коронарной окклюзией проксимальнее краевой ветви ПЖ. Элевация ST и депрессия ST измерялись в точке J относительно PQ-соединения. Первичными исходами были чувствительность/специфичность 1) депрессия ST в отведении I ≥0,5 мм и 2) элевация ST в отведении V1 ≥0,5 мм, стратифицированная по наличию или отсутствию заднего (нижнебазального) ИМ, определяемого по депрессии ST ≥0,5 мм в отведении V2, для дифференциации ИМ ПЖ от не-ИМ ПЖ.

Полученные результаты

Из 149 пациентов с нижним ИМпST у 43 (29%) был ИМ ПЖ, а у 106 (71%) — нет. Не было никакой разницы в наличии или отсутствии депрессии ST величиной не менее 0,5 мм в отведении I между пациентами с (37/43, 86%) и без ИМ ПЖ (85/106, 80%, p = 0,56). У пациентов с ИМ ПМЖ (15/43, 35%) была элевация ST в отведении V1 против без него (17/106, 16%) (р=0,015). Специфичность элевации ST в отведении V1 для ИМПЖ составила 84%; чувствительность составила 35%. Чувствительность была выше без депрессии ST в V2 (69%), чем с при ее наличии (35%).

Заключение

Среди нижнего ИМпST наличие любой депрессии ST в отведении I не помогает диагностировать ИМ ПЖ. Подъем сегмента ST ≥0,5 мм в отведении V1 специфичен для инфаркта миокарда правого желудочка и умеренно чувствителен, только если отсутствует сопутствующая депрессия ST ≥0,5 мм в V2. Хотя элевация ST в V1 довольно специфична, в целом диагностические характеристики стандартной ЭКГ в 12 отведениях недостаточны для окончательной диагностики или исключения ИМ ПЖ, как это определено ангиографически.

Kosuge M, Ishikawa T, Morita S, Ebina T, Hibi K, Maejima N, Umemura S, Kimura K. Posterior wall involvement attenuates predictive value of ST-segment elevation in lead V4R for right ventricular involvement in inferior acute myocardial infarction. J Cardiol [Internet]. 2009;54:386–393. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19944313

Предпосылки: Было показано, что элевация сегмента ST >/= 1,0 мм в правом грудном отведении V4R (подъем ST в V4R) является надежным маркером поражения правого желудочка (ИМ ПЖ) при нижнем остром инфаркте миокарда (ОИМ). Тем не менее, влияние поражения задней стенки левого желудочка на соотношение между подъемом ST в V4R и ПЖ неизвестно. МЕТОДЫ. Мы исследовали 267 пациентов с реканализированным ИМ вследствие окклюзии правой коронарной артерии (ПКА) в течение 6 ч после появления симптомов. При поступлении регистрировали электрокардиограмму в 12 отведениях, отведениях V4R и V7-9. ИМ ПЖ определяли как окклюзию проксимальнее первой крупной правожелудочковой ветви ПКА. Территорию перфузии ПКА оценивали по шкале ангиографического распределения, а вовлечение задней стенки определяли как оценку >/=0,7. Пациенты были стратифицированы в зависимости от наличия или отсутствия поражения задней стенки и ИМ ПЖ. РЕЗУЛЬТАТЫ: ИМ ПЖ был связан с более высоким пиком креатинкиназы и более высокой частотой нарушений реперфузии миокарда, определяемой как покраснение миокарда 0 или 1 степени после реканализации, в присутствии или отсутствии вовлечения задней стенки, особенно в первом случае. ИМ ПЖ был связан с более высокой частотой подъема ST V4R в отсутствие, но не в присутствии вовлечения задней стенки. Подъем ST в V4R идентифицировал ИМ ПЖ с чувствительностью 34% и 96% (p<0,001) и специфичностью 83% и 82% (NS) в присутствии и отсутствии вовлечения задней стенки соответственно. ВЫВОДЫ. У пациентов с реканализированным ИМ ПЖ ассоциируется с более обширным инфарктом и нарушением реперфузии миокарда при наличии или отсутствии вовлечения задней стенки, особенно первого. Тем не менее, наличие заднего ИМ снижает прогностическую ценность подъема ST в V4R для ИМ ПЖ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Иллюстративный случай последствий острой проксимальной окклюзии ПКА (правой коронарной артерии) с поражением правого желудочка. Я сосредоточу свои комментарии на некоторых дополнительных аспектах интерпретации ЭКГ из этого случая.

• На рисунке 1 я воспроизвел исходную ЭКГ для сегодняшнего случая. Согласно приведенному выше обсуждению доктора Смита, на ЭКГ № 1 показан острый нижне-задне-боковой ИМпST с узловым замещающим ритмом.

Как определить «виновную» артерию?

По статистике примерно 80-90% больных имеют «правое доминантное» кровообращение. У этих пациентов после кровоснабжения ПЖ (правого желудочка) ПКА продолжается как ЗНА (задняя нисходящая артерия) вдоль нижней поверхности сердца, кровоснабжая заднюю и нижнюю стенки ЛЖ (левого желудочка), а иногда и боковую стенку заднебоковыми ветвями от ЗНА.

• Напротив, около 15% пациентов имеют левое доминантное кровообращение, при котором ПКА менее выражена. Чтобы компенсировать это, огибающая артерия (ОА) является относительно более крупным сосудом, и она (а не ПКА) обеспечивает большую часть (или все) кровоснабжения ЗНА. В результате не только боковая, но и нижняя и задняя стенки ЛЖ преимущественно кровоснабжаются огибающей артерией у больных с левым доминантным кровообращением.
• Таким образом, острая окклюзия (ИМО) либо ПКА, либо ОА может привести к острому нижне-задне-боковому ИМ (хотя статистически «виновной» артерией гораздо чаще будет ПКА).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: среди особенностей ЭКГ, которые дополнительно подтверждают вероятность того, что ПКА является «виновной» артерией, являются: i) элевация ST в отведении III>II; — ii) выраженная реципрокная депрессия ST в отведении aVL; iii) Относительно меньшая боковая элевация ST (или ее отсутствие) с величиной элевации ST в отведении III>V6; и, iv) Доказательства острого вовлечения правого желудочка. Все эти особенности присутствуют на ЭКГ №1 из сегодняшнего случая.

• КЛЮЧЕВОЙ момент: ОА не кровоснабжет правый желудочек. Таким образом, если есть данные ЭКГ, указывающие на острое поражение правого желудочка в сочетании с нижним ИМпST, это фактически является диагностическим признаком того, что проксимальная часть ПКА является «виновной» артерией (поскольку правый желудочек кровоснабжается этой начальной частью ПКА).
• В то время как элевация ST в правосторонних отведениях (особенно в отведении V4R) явно является лучшим индикатором острого ИМ ПЖ, отведение V1 является правосторонним отведением. В результате отведение V1 на стандартной ЭКГ иногда может дать представление о вероятности ИМ ПЖ.

Доктор Смит предоставил данные, показывающие, когда подъем сегмента ST в отведении V1 свидетельствует об остром поражении правого желудочка. Хотя в сегодняшнем случае это вполне уместно для регистрации правосторонних отведений, по ЭКГ № 1 мы можем быть почти уверены, что «виновной» артерией в сегодняшнем случае была проксимальная ПКА (с ассоциированным вовлечением правого желудочка), коррелирующей с клиническим сценарием.

• Выраженная «полкообразная» депрессия ST в отведении V2 сама по себе является диагностическим признаком острого заднего инфаркта миокарда (согласно точке зрения доктора Смита, для диагностики этого не обязательно наличие задних отведений!).
• При изолированном заднем ИМ обычно имеется хотя бы некоторая депрессия ST в соседних отведениях V1 и V3. Вместо этого — точка J в обоих этих отведениях не более чем минимально опущена.
• С учетом приведенных выше признаков ЭКГ, указывающих на ПКА как на «виновную» артерию (т. е. элевация ST в III>II — выраженная реципрокная депрессия ST в aVL — элевация ST в III> V6) — и — наличие шока у пациента (относительная гиповолемия с гипотензией, характерной для ИМ ПЖ) — и — отсутствие депрессии сегмента ST в отведении V1 — наиболее логичным выводом является предположение об остром поражении правого желудочка, связанном с окклюзией проксимального отдела ПКА (с подъемом сегмента ST из-за ИМ правого желудочка, ослабляющим то, что в противном случае было бы депрессией ST в отведении V1).

Рисунок 1: Я воспроизвел исходную ЭКГ для сегодняшнего случая.

Отведение V2 как «переходное» отведение:
Мне показалось интересным, что депрессия ST на исходной ЭКГ была в основном обнаружена в отведении V2. Я интерпретировал это отведение V2как «переходное» отведение:

• Как упоминалось выше, относительное уплощение ST-T в отведении V1 в сочетании с острой окклюзией ПКА свидетельствует о вероятном поражении правого желудочка.
• Вместо сравнимой депрессии ST в отведениях V3, V4, как это наблюдалось в отведении V2 — в отведении V3 наблюдается не более чем минимальная депрессия точки J — и начальная элевация ST в отведении V4, которая явно увеличивается по мере того, как мы двигаемся латерально к отведению V6. Поэтому не удивляло, что по мере оценки большего количества боковых и задних отведений (т. е. отведения V7, V8, V9 — на ЭКГ № 2а — как показано на рис. 2) отмечено продолжение нарастания подъема сегмента ST.

ВЫЗОВ:

В дополнение к подтверждению острого заднего инфаркта миокарда и инфаркта миокарда правого желудочка — на ЭКГ № 2а имеется еще одна новая крупная находка.

• КАКОЕ это новое изменение ЭКГ на повторной ЭКГ на рис. 2?
• СОВЕТ: Если «виновной» артерией является ПКА, ПОЧЕМУ на ЭКГ № 2а теперь элевация ST в отведении II больше, чем в отведении III?

Рисунок 2: Я воспроизвел первые две записи в сегодняшнем случае — с заменой левосторонних грудных отведений на правосторонние отведения V4R, V5R, V6R — и задние отведения V7, V8, V9.

ОТВЕТ НА ВОПРОС :

Причина, по которой теперь в отведении II больше элевации ST, чем в отведении III на ЭКГ № 2a, заключается в том, что на этой повторной записи имеется перепутанные электроды отведений ПР-ЛР!

• Мой любимый онлайн-справочник «Quick GO-TO» для наиболее распространенных типов неправильного размещения отведений на портале LITFL (= Life-In-The-Fast-Lane). Я использовал превосходную веб-страницу, которую они размещают на своем веб-сайте по этой теме в течение многих лет. Его ЛЕГКО найти — просто введите «LITFL Lead Reversal» в строке поиска — и ссылка появится мгновенно.
• На этой веб-странице LITFL описываются 7 наиболее распространенных инверсий отведений. Существуют и другие возможности (т. е. неправильное размещение нескольких отведений), но они менее распространены и их труднее предсказать.
• На сегодняшний день (!) наиболее распространенной инверсией отведений является перепутанные электроды ЛР (левая рука) и ПР (правая рука). Это путаница, которая произошла на ЭКГ № 2а. Для наглядности я воспроизвел иллюстрацию из LITFL на Рисунке 3.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как отмечено в «Кратком руководстве» в нижней части рисунка 3, перестановку отведений ЛР-ПР ЛЕГКО распознать, когда вы видите «глобальную негативность» в отведении I (т. е. когда зубец P, комплекс QRS и Все зубцы Т в отведении I отрицательные). Поучительно осознавать, что эти «контрольные» данные могут отсутствовать, когда отсутствуют зубцы P (поскольку ритм является узловым) — когда имеется выраженная реципрокная депрессия ST в отведении I — и когда QRS в отведении aVR мал по амплитуде и почти двухфазный — как это произошло в сегодняшнем случае!

Рисунок 3: Перепутанные электроды отведений ЛР-ПР (адаптировано из LITFL).

Как должна выглядеть повторная ЭКГ?

Для ясности — я взял повторную ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ № 2а) — и инвертировал отведение I — поменял местами отведения II и III — и поменял местами отведения aVL и aVR (= ЭКГ № 2б, которая является нижней записью на рисунке). -4).

• Разве ЭКГ № 2б теперь не выглядит полностью согласующейся с тем, что мы могли бы ожидать от отведений от конечностей в сегодняшнем случае?
• Теперь ПОСМОТРИТЕ на рисунок 5, на котором сравнивается «исправленная» повторная запись (= ЭКГ № 2б) — с исходной ЭКГ в сегодняшнем случае. Практически идентичная морфология QRST в отведениях от конечностей между этими двумя записями подтверждает, что на ЭКГ № 2а была реверсия отведений ЛР-ПР. Как обсуждалось ранее, замена грудных отведений на ЭКГ № 2б правосторонними и задними отведениями подтверждает ПЖ и задний ИМ.

Рисунок 4: Применение манипуляций, указанных на рисунке 3, для реверсирования отведений ЛР-ПР — показывает на ЭКГ № 2б, как должна была бы выглядеть повторная запись, если бы электроды с ЛР и ПР на ЭКГ № 2a были размещены правильно.

Рисунок 5: Сравнение «исправленной» повторной записи (= ЭКГ № 2б) — с исходной ЭКГ в сегодняшнем случае. Практически идентичная морфология QRST в отведениях от конечностей между этими двумя записями подтверждает, что на ЭКГ № 2а была реверсия отведений ЛР-ПР Как обсуждалось ранее, замена грудных отведений правосторонними и задними отведениями подтверждает ПЖ и задний ИМ.