Клинический разбор: Зубцы Т как вариант реполяризации или они похожи на deWinter?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection (который скоро прекращает работу в России).

Большая признательность нашему коллеге Кену Грауеру за этот великолепный пример. Оригинал: ECG Blog #183 — Repolarization or deWinter-like?

Пациент, чья ЭКГ показана на рис. 1, — мужчина средних лет, который поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди.   

Какие 2 из следующих  5 вариантов ближе всего к истине?

Дополнительный балл:  ПОЧЕМУ оставшиеся 3 варианта либо менее правильные, либо неправильные?

ВАРИАНТЫ:

Вариант А: зубцы Т в передних отведениях могут отражать вариант реполяризации.

Вариант B: передние зубцы T и нижние зубцы ST-T предполагают возможную ишемию.

Вариант C: Пациент должен быть экстренно направлен в рентгеноперационную с диагнозом «ИМО».

Вариант D: В  передних отведениях присутствует «классический» зубец Т-deWinter

Вариант E: Хотя на ЭКГ № 1 не видно  «классического» паттерна T-deWinter, клинические последствия важны так же, как если бы он присутствовал.

Рисунок 1: ЭКГ, записанная у мужчины средних лет с новой болью в груди (см. текст)

МОИ МЫСЛИ об ЭКГ №1:

Как всегда —  ЛУЧШЕ начать с систематической оценки рассматриваемой ЭКГ, прежде чем переходить к клиническим последствиям.

• ПРИМЕЧАНИЕ.  Можно было бы легко упустить из виду, что ритм на ЭКГ № 1 не является регулярным, если бы вы не начали с просмотра длинной полосы ритма II отведения в нижней части записи. Механизм ритма синусовый, и всем комплексам QRS предшествуют похожие зубцы  P с постоянным интервалом PR. Изменение интервала RR в течение первой половины записи соответствует синусовой аритмии, которая затем нормализуется до обычного синусового ритма с частотой ~80–85 в минуту к концу полосы ритма.
• Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Расширения камер нет.

Что касается изменений Q-R-S-T :

• Зубцов Q нет.
• Зубец R в передних отведениях V1, V2, V3 развивается немного медленнее, переходная зона расположена между V3-V4 (но отсутствуют передние зубцы Q или комплексы QS).
• Наиболее примечательной находкой является наличие острейших зубцов T, которые видны в отведениях V2, V3 и V4. Они наиболее заметны в отведении V3 (особенно с учетом относительно небольшой амплитуды зубца S в этом отведении), хотя в этом отведении нет элевации ST. Зубцы T в этих 3 грудных отведениях явно выше, чем должны быть, и чрезмерно «объемные» (т.е. толще на пике и шире у основания, чем можно было бы ожидать, учитывая амплитуду QRS в каждом соответствующем отведении).
• Имеется небольшая элевация ST в отведениях V1 и V2. 
• Следует отметить, что в отведениях V4, V5 и V6 имеется тонкая, но отчетливая депрессия ST в точке J.
• Отмечается некоторая выпуклость сегмента ST с небольшой депрессией в нижних отведениях (включая положительный зубец T после депрессии ST-T).

Клиническое  ВПЕЧАТЛЕНИЕ по ЭКГ №1: Это не вариант реполяризации (Вариант А) и гораздо больше, чем «возможная ишемия» (Вариант B) — на записи у этого пациента с впервые возникшей болью имеются определенные отклонения от нормальной ЭКГ. Учитывая этот анамнез, ЭКГ № 1 следует интерпретировать как острый проксимальный ИМО ПМЖВ (ИМ, вследствие окклюзии), пока не будет доказано обратное, и следует немедленно направить пациента на катетеризацию (вариант C).

• ЖЕМЧУЖИНА № 1. На ЭКГ № 1 имеется ряд признаков, которые позволяют предположить, что окклюзия ПМЖВ происходит в проксимальной части этого сосуда. К ним относятся: i) элевация ST начинается уже в отведении V1, причем острейшие зубцы T также начинаются рано (в отведении V2); и, ii) Реципрокные изменения ST-T видны в нижних отведениях. Окклюзия проксимальной части ПМЖВ обычно также связана, по крайней мере, с небольшой элевацией ST в отведении aVL, но здесь этого нет.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Вы заметили отсутствие прогрессии зубца R до отведения V4? Наличие  крошечного, но реального начального зубца r в отведениях V1 и V2 предполагает, что перегородка остается интактной, но отсутствие какого-либо увеличения амплитуды зубца R до отведения V4 может указывать на продолжающийся передний инфаркт (т.е. потерю передних сил).

Зубцы Т-deWinter:

В 2008 году Роберт Дж. деВинтер и его коллеги (доктор Веруден, Велленс и Уайлд) представили письмо редактору в Медицинский журнал Новой Англии (Robert J. deWinter and Verouden, Wellens, Wilde: Letter to the Editor to the New England Journal of Medicine (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008)), в котором они описали «новую картину ЭКГ» без подъема сегмента ST, указывающую на острую окклюзию проксимальной части ПНА (левая передняя нисходящая, она же - ПМЖВ) коронарной артерии.

• Авторы выявили эту закономерность у 30 из 1532 (~2%) пациентов с острым передним ИМ. Катетеризация сердца подтвердила окклюзию ПМЖВ во всех случаях — примерно у 50% пациентов была обнаружена «перегибающаяся» ПМЖВ. Окклюзия левой главной артерии отсутствовала.
• Это было первоначальное описание авторами новой картины ЭКГ: «Вместо характерной элевации сегмента ST сегмент ST демонстрировал восходящую депрессию ST на 1-3 мм в точке J в отведениях V1-V6, которая продолжалась в высокие положительные симметричные зубцы T».
• Комплекс QRS обычно не расширен (или не более чем минимально расширен).
• У большинства пациентов также наблюдалась элевация ST на 1-2 мм в отведении aVR.
• ПРИМЕЧАНИЕ.  Я адаптировал рисунок 2 из оригинальной рукописи deWinter, опубликованной в этом письме в NEJM за 2008 год.

Рисунок 2: Паттерн зубца T-deWinter, впервые описанный Роббертом Дж. де Винтером и др. в N Engl J Med 359:2071-2073, 2008. ЭКГ 8 пациентов, показанных здесь, были записаны между 26 и 141 минутами после появление симптомов (см. текст).

В своей оригинальной рукописи 2008 года де Винтер и др. продолжили описание следующих дополнительных находок:

• «Несмотря на то, что высокие симметричные зубцы T были признаны преходящей ранней особенностью, которая трансформируется в явную элевацию ST в прекардиальных отведениях, в этой группе пациентов этот новый паттерн был статичным, сохраняясь со времени 1-й ЭКГ до катетеризации».
• Гиперкалиемия не была фактором, влияющим на эту картину ЭКГ (т.е. уровни К⁺ в сыворотке при поступлении у этих пациентов были нормальными).  

ПРИМЕЧАНИЕ.  С технической точки зрения —  форма зубца T de Winter, описанная в 2008 году de Winter et al., отличается от обнаружения простых «острейших» передних зубцов T  — потому что изменения ЭКГ при строгой форме зубца T de Winter сохраняются в течение часа или более до того момента, пока «виновная» ПНА не будет реперфузирована.   

• Как я отметил выше (и как показано в примере ЭКГ, взятом из рукописи де Винтера и показанном на  рис. 2), должны быть задействованы все 6 грудных отведений со строгой картиной deWinter, при этом в большинстве отведений будет восходящая депрессия ST в точке J до нескольких мм и гигантские зубцы T.

МОИ наблюдения относительно зубцов Т-deWinter: За последнее десятилетие на многочисленных международных ЭКГ-интернет-форумах я наблюдал буквально сотни случаев зубцов Т, подобных Т-deWinter у пациентов с новыми сердечными симптомами.

• Многие (большинство) этих случаев не соответствуют строгому определению «зубца ТdeWinter» — в этом случае может быть вовлечено меньше, чем все 6 грудных отведений — депрессия ST в точке J часто минимальна (если вообще присутствует) во многих грудные отведениях, а гигантские зубцы Т ограничены.
• Изменения ЭКГ во многих из этих случаев не являются «статическими» до реперфузии, как первоначально сообщалось в 2008 году de Winter et al. Тем не менее, катетеризация обычно подтверждает окклюзию ПМЖВ.
• «Возьмите на заметку»: я считаю, что существует целый спектр  изменений ЭКГ, которые в условиях впервые возникших сердечных симптомов позволяют предсказать острую окклюзию ПМЖВ как причину. То, что будет видно на ЭКГ, во многом зависит от того, когда во время процесса была записана ЭКГ.  Хотя многих из этих пациентов не обнаруживаются «истинные зубцы Т-deWinter» (поскольку их ЭКГ-паттерн не остается статичным до реперфузии коронарной ангиопластикой) — для практической цели быстрого распознавания острого ИМО — я не чувствую (= мое мнение), что важно, присутствует ли «истинный» паттерн зубцов Т-deWinter  иди же просто просто «острейший» зубец Т (похожий на deWinter).

Что касается  сегодняшнего случая: при сравнении картины ST-T в грудных отведениях на ЭКГ № 1 с 8 примерами записи из оригинальной рукописи de Winter et al, показанной на рисунке 2, на ЭКГ № 1 отсутствуют некоторые особенности:

• Острейшие зубцы T не так заметны на ЭКГ № 1, как в 8 примерах, показанных на рисунке 2.
• Грудное отведение на ЭКГ № 1, которое показывает наиболее выраженный зубец T (=  отведение V3), не показывает депрессии ST в точке J.
• Только  одно  отведение на ЭКГ № 1 показывает как депрессию ST в точке J, так и острейший зубец Т (= отведение V4).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ЭКГ №1 не соответствует критериям «ИМпST» — потому что недостаточно элевации ST. Это не совсем соответствует первоначальному описанию зубцов Т-deWinter 2008 года. Тем не менее, у этого пациента с впервые появившейся болью в груди должно быть очевидно следует предполагать острую проксимальную окклюзию ПМЖВ, пока не будет доказано обратное!

2-я ЭКГ в сегодняшнем случае:

Последующая  ЭКГ была записана примерно через 3 часа после ЭКГ №1. В целях сравнения я поместил эту  ЭКГ № 2 под исходную запись на рис. 3.

• Как бы ВЫ описали изменения ЭКГ, произошедшие с момента первоначальной записи?

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае с контрольной ЭКГ, выполненной примерно через 3 часа (см. текст).

МОИ МЫСЛИ о повторной ЭКГ:

ЭКГ № 2 показывает, что в течение 3 часов, прошедших с момента первоначальной записи, произошла значительная эволюция:

• Выраженный зубец Q теперь виден в отведении aVL на ЭКГ № 2, согласуясь с крошечным зубцом q в отведении I. Это сопровождается потерей амплитуды зубца R (по сравнению с ЭКГ № 1) в обоих этих высоких боковых отведениях.
• Плохая прогрессия зубца R в отведениях V1, V2 и V3 сохраняется, а в отведении V4 имеется потеря этого начального зубца r — что приводит к выраженным зубцам Q в отведениях V4 и V5.
• В настоящее время имеется явная элевация ST в нескольких отведениях, включая отведения I, aVL и V2-V6.
• Реципрокные изменения в нижних отведениях с депрессией ST на ЭКГ № 2 лишь усугубились.
• После ЭКГ №2 была выполнена катетеризация сердца. Исследование подтвердило острую окклюзию проксимального отдела  ПМЖВ. Также имелось многососудистое поражение (со стенозом ~ 50-60%).  

В ЗАКЛЮЧЕНИИ: Основываясь на моем опыте комментирования сотен ЭКГ, размещенных на различных интернет-форумах по ЭКГ, за последнее десятилетие, можно сказать, что существует множество «вариантов» оригинального паттерна T-deWinter. 

• Часто не будет депрессии ST в точке J в передних отведениях, которые также проявляются чрезмерно большими положительными зубцами T —  и «подобные» формы зубцов T, такие как в сегодняшнем случае, могут не обязательно сохраняться до выполнения коронарной реперфузии. 
• Тем не менее, несмотря на то, что не совсем удовлетворяются строгие критерии паттерна зубца Т-deWinter, описанного в оригинальной рукописи NEJM 2008 г., клинические последствия изменений ЭКГ № 1 по существу такие же, как если бы эти строгие критерии присутствовали = острая проксимальная окклюзия ПМЖВ пока не доказано обратное (выбор E).

 ====================================

Благодарность: моя признательность 유영준 (из Сеула, Корея) за этот случай и отслеживание.

====================================