Клинический разбор: 80-летний мужчина с болью в груди. Какая артерия - виновник?

Огромная благодарность Кену за столь информативный разбор: ECG Blog #317 — 80yo man-CP- The Culprit?

ЭКГ на рис. 1 — записана у 80-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Какая артерия «виновна»?

Рисунок 1: Первая ЭКГ, записанная у 80-летнего мужчины с впервые появившейся болью в груди.

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Совершенно очевидно, что ЭКГ № 1 демонстрирует острый ИМпST. Обоснованием можно считать «бросающуюся в глаза» элевацию ST в отведениях V5, V6. Тем не менее, практически в каждом отведении имеются значимые отклонения! Вследствие этого я подумал, что наиболее интересной частью сегодняшнего случая было обдумывание ответа на мой 2-й вопрос, а именно предсказание «виновной» артерии.

• На этой первой ЭКГ много фоновых артефактов, особенно в отведениях от конечностей. Тем не менее, мы все еще можем точно интерпретировать эту запись.
• Ритм на ЭКГ №1 выглядит как довольно регулярный синусовый с частотой ~85 в минуту. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме.
• Ось QRS во фронтальной плоскости в норме +60°.
• Расширения полостей нет.

ЖЕМЧУЖИНА №1: ВЫ заметили низкий вольтаж в отведениях от конечностей? (т. е. комплекс QRS не превышает 5 мм ни в одном из 6 отведений от конечностей).

• При рассмотрении диагноза острого или недавнего инфаркта важно помнить, что «оглушение» миокарда в результате обширного инфаркта миокарда является одной из причин острого низкого вольтажа.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Я не уверен, начинается ли небольшой фрагментированный комплекс QRS в отведении aVL с маленького зубца q. В остальном я не вижу признаков зубца Q в других отведениях.
• Прогрессия зубца R выглядит нормально - с переходной зоной (отведение, где зубец R становится больше, чем глубина зубца S) между отведениями V2-V3. Следует отметить, что зубец R в отведении V3 удивительно высокий (т. е. ~ 19 мм). Это относится к сегодняшнему случаю, но его легко не заметить из-за перекрытия очень глубоким зубцом S в отведении V2 (см. КРАСНЫЙ и СИНИЙ контуры комплексов QRS в этих отведениях на рис. 2).

Наиболее примечательные находки на ЭКГ № 1 относятся к изменениям ST-T:

• Как уже упоминалось, в боковых грудных отведениях V5 и V6 имеется «привлекающая внимание» выпуклая элевация ST.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: В отведении V4 также имеется элевация ST. Несмотря на минимальную выраженность — мы знаем, что это реально, потому что: а) по принципу «соседних отведений» мы знаем, что в смежном отведении V5 имеется заметная элевация ST, а выпуклая форма сегмента ST в отведении V4 демонстрирует сходство с тем, что мы видим в отведении V5; и, б) в отведении V3, которое находится рядом с V4, имеется депрессия ST, поэтому даже небольшая элевация ST в точке J, наблюдаемая в отведении V4, определенно реальна.
• Имеется небольшая, но реальная элевация ST в 3 отведениях от конечностей. Это, пожалуй, лучше всего видно в отведении I, но также присутствует в отведениях II и aVF (но не в отведениях III и aVL).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: обратите внимание, как наличие артефакта усложняет оценку изменений ST-T в отведениях от конечностей! Например, форма сегмента ST и зубца T изменяется в каждом из 3 комплексов в отведениях I, II, III и aVF. Некоторые из этих комплексов явно выглядят более пугающими, чем другие! Когда имеются столь распространенные артефакты — я предпочитаю «гештальт»-подход, — при котором вы ищите «общую картину», понимая, что наша информация несовершенна. На рисунке 2 мой «гештальт» заключается в том, что в отведениях I, II и aVF имеется едва уловимая, но реальная элевация ST.
• Наконец — выраженная депрессия ST в передних отведениях V1, V2, V3. Обратите внимание на полкообразный (плоский) вид сегмента ST в отведениях V2 и V3 — с терминальной положительностью в этих отведениях! Такая морфология приводит к положительному «Зеркальному тесту», который в контексте новой боли в груди, которую испытывает пациент в сегодняшнем случае, является диагностическим признаком острого заднего инфаркта миокарда (см. Рисунок 2).

Рисунок 2: Я добавил зеркальное отображение передних отведений V1, V2, V3 на Рисунок 1, чтобы проиллюстрировать, как исходная ЭКГ в сегодняшнем случае показывает положительный «Зеркальный тест». Как обсуждалось, этот тест служит моим любимым наглядным пособием для облегчения распознавания острого заднего ИМ. Зеркальное отображение передних отведений дает представление о том, как выглядит задняя стенка левого желудочка. Форма депрессии ST, наблюдаемая в отведениях V1, V2, V3 при вертикальном отражении (как показано в зеркальном тесте здесь справа от ЭКГ № 1) — предполагает углубление зубцов Q, тревожную форму элевации ST — и уже глубокую инверсия зубца Т в отведении V2.

Что ВЫ видите на ЭКГ №3?

Вскоре после записи ЭКГ №1 ЭКГ была повторена с задними отведениями (т. е. отведениями V7, V8, V9), которые заменили отведения V4, V5, V6 (см. рис. 3).

ВОПРОСЫ:

• Нужны ли задние отведения для постановки диагноза острого заднего ИМ?
• Дополнительный балл: что является наиболее полезным открытием на повторной ЭКГ, показанной на рис. 3?

Рисунок 3: Вскоре после записи ЭКГ №1 была записана вторая ЭКГ с задними отведениями (V7,V8,V9), заменившими отведения V4,V5,V6. Помогает ли эта 2-я ЭКГ прояснить клиническую картину? Если да — КАК конкретно это помогает?

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Задние отведения не понадобились...

По моему опыту, начиная с 1983 г. (когда я впервые опубликовал статью о полезности зеркального теста для распознавания острого заднего ИМ), я никогда не видел примера ЭКГ, на которой острый задний ИМ, диагностированный по задним отведениям, еще не был бы очевиден в стандартные 12 отведений с использованием зеркального теста.

• Амплитуды QRST в задних отведениях снижены по сравнению с амплитудами передних отведений в зеркальном отображении, потому что для оценки электрической активности от расположенных сзади электродов V7, V8, V9, сигнал должен пройти через толстую мускулатуру спины, прежде чем они смогут уловить электрическую активность сердца.
• Разве зеркальное изображение справа от ЭКГ № 1 на рис. 2 не более убедительно, чем меньшее отклонение ST в отведениях V8 и V9 на рис. 3?
• ПРИМЕЧАНИЕ: я не против тех, кто предпочитает запись задних отведений, потому что они считают, что это помогает в их интерпретации. Я просто говорю, что при минимальной практике использования зеркального теста та же самая информация получается быстрее без необходимости применения дополнительных отведений. (На самом деле получается больше информации, поскольку бывают случаи, когда зеркальный тест положительный, несмотря на отрицательные задние отведения).

Взгляните еще раз: помогает ли ЭКГ № 2 в сегодняшнем случае?

К сожалению — 2-я ЭКГ в сегодняшнем случае заменила отведения V7,V8,V9 на отведения V4,V5,V6. Мне было бы более интересно посмотреть, какая прогрессия была в отведениях V4, V5, V6 на ЭКГ № 1 (вместо того, чтобы видеть отведения V7, V8, V9, которые не дают новой информации).

• НО — Знание того, что ЭКГ № 2 была записана вскоре после ЭКГ № 1, важно, потому что теперь есть увеличение элевации ST в отведении I — новая (и заметная) элевация ST в отведении aVL — и новая (и заметная) реципрокная депрессия ST в каждом из нижних отведений.
• Собираем все вместе: Учитывая анамнез новой боли в груди в сочетании с последовательными изменениями ЭКГ, наблюдаемыми на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, наблюдается активная эволюция большого острого заднебокового ИМпST. Этот тип распределения убедительно свидетельствует о том, что доминирующая ОА (левая огибающая) является «виновной» артерией.

Последующие действия в этом случае:

Катетеризация сердца подтвердила приведенное выше впечатление ЭКГ - показывая острую проксимальную окклюзию ОА (что показано на панели A на рисунке 4).

• На панели B на рис. 4 показан результат успешного ЧКВ — восстановление перфузии в «виновном» сосуде.

Рис. 4. Изображения до и после успешного ЧКВ.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

• В свете ЭКГ №1 и №2 — как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ №3, снятую на следующий день после ЧКВ? (Рисунок-5).
• ЗАДАЧА: СКОЛЬКО релевантных изменений ЭКГ вы можете определить на ЭКГ №3?

Рисунок 5: Сравнение 3 ЭКГ, полученных в сегодняшнем случае. Какие изменения вы видите на ЭКГ №3, снятой на следующий день?

Заключительные мысли о 3 серийных ЭКГ:

На ЭКГ №3, снятой на следующий день, есть ряд интересных изменений. Эти изменения лучше всего оцениваются в контексте ЭКГ № 1 и № 2, которые были записаны до ЧКВ (рис. 5):

• ЭКГ № 3 показывает заметные эволюционные изменения обширного заднебокового ИМпST, который теперь показывает реперфузионные зубцы T в этих боковых отведениях (т. е. в отведениях I, aVL и в V4, V5, V6).
• Наблюдается заметная потеря амплитуды QRS в каждом из отведений от конечностей (по сравнению с уже сниженной амплитудой отведений от конечностей, очевидной на ЭКГ №1 и №2). Это согласуется с очевидной потерей значительной части миокарда в результате обширного инфаркта.
• В отведении V6 на ЭКГ №3 больше нет зубца R! Предполагая, что это не является результатом ошибки размещения электродов (что маловероятно, учитывая одинаковую инверсию зубца Т в обоих отведениях V5, V6), потеря зубца R в отведении V6 является еще одним признаком обширного повреждения миокарда.
• Ось во фронтальной плоскости смещена вправо и теперь явно не определенная (т. е. преимущественно отрицательная в обоих отведениях I и aVF). Неизвестно, отражает ли это развитие БЗВЛН (блокады задней левый ветви) с преобладающей отрицательностью QRS во всех нижних отведениях или просто глубокую потерю амплитуды QRS из-за большого инфаркта.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Тот факт, что зубец P в отведении I на ЭКГ № 3 положительный, говорит нам о том, что причиной преобладающей отрицательности QRS в отведении I является не перепутанные электроды отведений от правой и левой руки. Вместо этого он отражает потерю амплитуды QRS из-за обширного инфаркта.
• Теперь в отведении V1 преобладает зубец R (R>S), которого не было на ЭКГ №1. Это согласуется с развитием заднего инфаркта.
• Депрессия ST в переднем отведении, очевидная на исходной ЭКГ, сменилась положительным зубцом T в каждом из этих передних отведений! Обратите внимание, в частности, насколько высок положительный зубец Т в отведении V1 на ЭКГ №3. Это реперфузионные зубцы T задней стенки левого желудочка (которые создаются зеркально противоположной картиной глубокой симметричной инверсии зубца T, наблюдаемой в отведениях V4, V5, V6, что отражает реперфузию боковой стенки).

Наша благодарность:  林柏志 (с Тайваня) за описание случая и предоставленные ЭКГ.