Чистый (изолированный) задний ИМпST - не так уж и редок, но часто игнорируется!

Из архива Смита: Pure (Isolated) Posterior STEMI -- not so rare, but often ignored! Много воды утекло, но тема своей актуальности не потеряла!

Случай 1

Мужчина 44 лет с анамнезом АГ, коронарным шунтированием в возрасте 34 лет и двумя стентами с лекарственным покрытием в трансплантат первой диагональной за 3 месяца до этого обращения. Он поступил в 18:10 с болью в груди через 5 дней после прекращения приема клопидогреля (по указанию другого врача). Была записана следующая ЭКГ (№1) с ЭКГ №2 в качестве базальной (старая).

№ 1, ЭКГ при поступлении

№ 2, «Старая» ЭКГ, записана 3 месяцами ранее...

На ЭКГ № 1 видна новая выраженная депрессия ST с максимумом в V2 и V3.

Дифференциальный диагноз - субэндокардиальная ишемия с вероятным ИМбпST  и задним ИМпST. Только по ЭКГ задний ИМ более вероятен из-за максимальной депрессии ST в правых, а не в левых прекардиальных отведениях. Однако, учитывая наличие в анамнезе тяжелого трехсосудистого коронарного заболевания, целесообразно начать с медикаментозного лечения, затем наблюдать за исчезновением боли, а также немедленно выполнить эхокардиограмму, чтобы установить, какая стенка поражена. Если боль или данные ЭКГ не исчезают, или если есть нарушение движения задней стенки, то показана немедленная ангиография с ЧКВ.

В этом случае была проведена максимальная медикаментозная терапия аспирином, клопидогрелом, гепарином, эптифибатидом, метопрололом и внутривенным нитроглицерином, и пациент был госпитализирован в реанимацию с немедленной консультацией кардиолога. Боль в груди прекратилась, и ангиограмма была сделана только на следующий день. Она показала 100% повторную окклюзию стента в шунте до D1; тромб отсосали. Эхо подтвердило нарушения движения задней стенки. Максимальный тропонин составил 47 нг/л.

Случай 2

Женщина 54 лет, курильщица, в анамнезе СД, АГ. При поступлении жаловалась на загрудинную боль в течение 3 часов, иррадиирующую в оба плеча. У нее есть старая ЭКГ, которая показывает диффузную депрессию ST, и она лечилась от ИМбпST. После приема метопролола у нее развился отек легких. Записана ЭКГ №2:

Депрессия ST, максимальная в V2-V4. Это связано с задним ИМпST, пока не доказано обратное. К сожалению, в течение 2,5 часов она получала лечение как ИМбпST, пока эхокардиограмма не показала нарушения движения задней стенки. Катетеризация выявила 100% окклюзию огибающей. Окклюзия была открыта и стентирована, ЭКГ во время выздоровления показана ниже, видны большие положительные задние реперфузионные зубцы T с длинным QT.

Как можно избежать такой задержки? Записать задние отведения V7-V9. Кроме того, выполнить эхокардиографическое исследование. Прежде всего, следует знать, что такая картина ЭКГ гораздо более вероятнее является задним ИМпST, чем субэндокардиальной ишемией, которая имеет максимальную депрессию ST в отведениях V4-V6.

Случай 3

Вот случай 66-летнего мужчины с ИБС в анамнезе, который поступил в стабильном состоянии с жалобой на  боли в груди 1,5 часа.

Имеется максимальная депрессия ST, опять же, в V2-V4. Подавляющее большинство задних ИМпST не являются изолированными, а скорее сочетаются с поражением нижних и/или боковых отделов. В этом случае имеется небольшая элевация ST в нижних отведениях, не замеченная лечащим врачом. Сравните сегмент ST с ЭКГ после реперфузии ниже:

Пациенту было выполнено быстрое ЧКВ 100% острой тромботической окклюзии среднего сегмента огибающей артерии, которая была открыта и стентирована. Имелось 3-х сосудистое заболевание.

Насколько распространен задний ИМпST и каково значение прекардиальной депрессии ST при ОКС?

Есть много исследований, которые косвенно показывают, что процент ИМпST, изолированных задней стенкой, составляет от 3 до 11% (около 8%). в 2010 г в подисследовании исследования TRITON-TIMI 38, в котором прасугрел сравнивался с клопидогрелем при ОКС, приняли участие 13 608 пациентов; 1198 имели изолированную депрессию ST в V1-V6. Из них у 314 (26%) была окклюзия (поток TIMI 0 или 1) артерии, связанной с инфарктом (т.е. ИМпST). Ссылка и ссылка на полный текст ниже.

В этом исследовании было 3534 других ИМпST, не считая 314 только с депрессией сегмента ST (скорее всего, задний ИМпST, но это не уточняется). Добавьте эти 314 к 3534, и вы получите 314/3848 (8,1%) ИМпST, многие из которых являются чисто изолированными задними ИМпST. Это согласуется с предыдущими, но заметно меньшими исследованиями. Более того, катетеризация проводилась в среднем через 29,4 часа после обращения, поэтому это не учитывает те артерии, которые спонтанно реперфузировались (около 25% ИМпST реперфузируются только при антитромбоцитарной и антитромботической терапии в течение одного дня — старые данные). Таким образом, закупоренных артерий, вероятно, было еще больше.

Только 14/314 (4,5%) были интерпретированы исследователем как ИМпST. Ни у одного из пациентов с окклюзией артерии время от ЭКГ до ЧКВ не было менее 6 часов.

Это не «редкое» событие, как утверждают кардиологи.

Однако обратите внимание, что у 3/4 пациентов с прекардиальной депрессией ST НЕ было окклюзии артерии. Таким образом, очень важно, чтобы вы критически оценивали прекардиальную депрессию ST и не предполагали, что это задний ИМпST. Вы будете часто ошибаться, и я видел много ложноположительных срабатываний катетеризации, основанных на слишком упрощенном подходе.

Существуют ли надежные критерии, помогающие определить разницу между передней или субэндокардиальной ишемией и задним ИМпST?

Это очень хороший вопрос, и на него нелегко ответить.

Во-первых, вы должны знать, что прекардиальная депрессия ST из-за субэндокардиальной ишемии не обязательно связана с ишемией передней стенки. Данные нагрузочного тестирования показывают, что субэндокардиальная ишемия НЕ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ на ЭКГ и обычно находится в отведениях II, III, aVF и V4-V6. Но, опять же, это не говорит вам, какая артерия задействована.
Во-вторых, депрессия ST в V1-V3, по сравнению с V4-V6, с гораздо большей вероятностью будет задней, чем субэндокардиальная ишемия.
В-третьих, пациенты с более высоким риском ИМбпST (пожилой возраст, больше факторов риска, ч/о ангиограмма с многососудистым поражением) гораздо чаще имеют субэндокардиальную ишемию (по сравнению с более молодыми курильщиками).
В-четвертых, у пациентов с причинами возникновения ишемии потребности (тахикардия, сепсис, желудочно-кишечное кровотечение и т. д.) гораздо чаще возникает субэндокардиальная ишемия (как при стресс-тесте); у пациентов с задним ИМ гораздо чаще возникают боли в груди при нормальных жизненных показателях.
В-пятых, ищите высокие зубцы R в V1-V3 (аналог зубцов Q в задней стенке).
В-шестых, записывайте задние отведения. Элевация ST не менее 0,5 мм только в одном отведении представляется наиболее чувствительным и специфичным единственным «критерием» заднего ИМ. Но помните, что задние отведения могут быть ложноотрицательными.
В-седьмых, немедленная эхокардиограмма поможет отличить задний ИМ от субэндокардиальной ишемии.
В-восьмых. Независимо от того, ИМпST это или нет, рентгенографию следует активировать, если ишемию нельзя контролировать медикаментозно: аспирин, нитраты, бета-блокаторы, клопидогрел, гепарин/эноксапарин, ингибитор GP IIb/IIIa.

Зубец Т при заднем ИМпST

Обратите также внимание на то, что на первой (до реперфузии) ЭКГ случая 3 зубец Т не является положительным, как в предыдущих случаях. Некоторые авторы утверждают, что при заднем ИМпST зубец Т должен быть положительным. Доказательств этому не хватает. Фактически, положительный зубец T, вероятно, указывает на реперфузию заднего ИМпST, тогда как инвертированный зубец T является аналогом острейшего зубца T (все еще окклюзированного миокарда), но регистрируется с противоположной стороны. Любой из них может присутствовать при заднем ИМпST, в зависимости от состояния микрососудистой перфузии из-за реканализации или коллатерального кровообращения.

Вот краткое изложение данных о задних отведениях из:

Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography. William Brady and JD Truwit, editors. Blackwell Publishing 2009. (Смит С.В. в качестве редактора раздела по острым коронарным синдромам). Это процитированный отрывок из главы, написанной Дэниелом Т. О’Лафлином, доктором медицины, и отредактированной мной.

Ориентация задних отведений и диагностический критерий

Задние прекардиальные отведения располагаются в 5-м межреберье на той же горизонтальной линии, что и V6. Отведение V7 расположено по задней подмышечной линии, V8 чуть ниже кончика лопатки и V9 на паравертебральной границе.¹ Элевация ST до 0,5 мм, измеренная в точке J относительно сегмента PR во всех трех отведениях, может быть нормальной.² Wung и Drew оценили изменения заднего сегмента ST во время чрескожной ангиопластики огибающей артерии и определили, что использование критерия элевации ST больше или равного 0,5 мм, а не больше или равного 1 мм, продемонстрировало чувствительность 94% для обнаружения связанной с окклюзии огибающей элевации ST.³ Это сравнивается с чувствительностью 49%, когда критерий элевации ST был больше или равен 1 мм. И наоборот, Матецки и соавт. показали 100% специфичность для заднего ИМ элевации ST более или равной 0,5 мм по крайней мере в одном заднем отведении. В исследовании Wung у 81% пациентов с элевацией ST более или равной 1 мм в задних отведениях также была другая значимая элевация ST на ЭКГ в 12 отведениях, а у 96 % было какое-либо отклонение ST. У 22-39% пациентов с задним ИМ с элевацией ST более или равной 0,5 мм в задних отведениях НЕТ депрессии ST в V1-V3.^3-5

1. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part I: The Electrocardiogram and Its Technology: A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation 2007;115(10):1306-24.
2. aha B, Reddy S, Agarwal J, Khaw K. Normal limits of ST segment measurements in posterior ECG leads. J Electrocardiol 1998;31 Suppl:178-9.
3. Wung SF, Drew BJ. New electrocardiographic criteria for posterior wall acute myocardial ischemia validated by a percutaneous transluminal coronary angioplasty model of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001;87(8):970-4.
4. Matetzky S, Friemark D, Feinberg MS, et al. Acute myocardial infarction with isolated ST-segment elevation in posterior chest leads V7-V9: "hidden" ST-segment elevations revealing acute posterior infarction. J Am Coll Card 1999;34(3):748-53.
5. Matetzky S, Freimark D, Chouraqui P, et al. Significance of ST segment elevations in posterior chest leads (V7-V9) in patients with acute inferior myocardial infarction: application for thrombolytic therapy. J Am Coll Card 1998;31(3):506-11.
6. Pride YB, Tung P, Mohanavelu S, et al. Angiographic and ClinicalOutcomes Among Patients With Acute Coronary Syndromes Presenting With IsolatedAnterior ST-Segment Depression: A TRITON–TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) Substudy Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions 2010;3(8):806-11.